J.-P. Beregi et F. Le Jeune

Plan du chapitre

• Demande des examens d’imagerie
• Introduction
• Notion de pertinence
• Résumé clinique
• Compte-rendu des examens d’imagerie
• Introduction
• Évolution des comptes-rendus de radiologie et de médecine nucléaire
• Annonce du résultat
• Conclusion

Demande des examens d’imagerie

Objectif

• Connaître les principaux éléments d’une demande d’examen d’imagerie.

Introduction

Les notions de justification, d’optimisation et de responsabilité pour la réalisation des actes d’imagerie utilisant les rayonnements ionisants ont été abordées dans le chapitre 6. Elles peuvent théoriquement être étendues à l’ensemble des actes d’imagerie (échographie et IRM) car elles permettent, dans un souci d’efficience, de structurer la prise en soin des malades.

Dans l’ensemble du chapitre, quand l’expression « imagerie médicale » est utilisée, elle inclut l’ensemble des actes diagnostiques de radiologie et de médecine nucléaire.

Notion de pertinence

La demande d’examen est un document écrit qui constitue la base de la relation entre le médecin demandeur et le radiologue ou le médecin nucléaire. Le radiologue ou le médecin nucléaire est le médecin prescripteur car c’est lui qui prescrit le protocole d’examen aux manipulateurs et qui est responsable du bon choix d’un examen vis-à-vis du patient (le terme de médecin prescripteur est utilisé dans le texte suivant pour désigner le radiologue ou le médecin nucléaire).
Le médecin demandeur justifie la réalisation de l’examen en indiquant le contexte clinique et les antécédents, en explicitant les hypothèses diagnostiques. La demande d’examen doit poser une question à laquelle l’examen d’imagerie doit tenter de répondre. Cette demande doit être compréhensible pour le médecin prescripteur qui confirme la légitimité de l’examen. Les résultats doivent avoir un impact sur la prise en charge du patient, en modifiant par exemple la thérapeutique ou la conduite à tenir.

La demande d’examen doit également apporter au médecin prescripteur les éléments nécessaires à la réalisation dans les conditions optimales de l’examen demandé. Le médecin prescripteur pourra ainsi juger des éventuelles contre-indications absolues ou relatives à la réalisation de l’examen ou à l’injection d’un produit de contraste (iodé, gadoliné, CO2, traceurs, etc.).

Les renseignements apportés dans la demande lui permettront également d’adapter au mieux l’examen réalisé, en proposant parfois un autre examen, ou en adaptant le protocole de réalisation de l’examen à la maladie recherchée.

Il est important de préciser si des examens antérieurs ont été réalisés et leurs résultats ; l’accès aux antériorités est fondamental, notamment en cancérologie, pour analyser les critères morphologiques, métaboliques ou fonctionnels attestant de l’évolutivité ou non de la pathologie.

La demande comporte aussi un délai souhaité pour la réalisation de l’examen et l’urgence doit être justifiée. Un guide d’Aide à la demande des examens de radiologie et d’imagerie médicale (ADERIM, consultable à l’adresse : https://aderim.radiologie.fr/home) a été édité par la Société française de radiologie. Un guide du « bon usage » des examens d’imagerie (http://gbu.radiologie.fr/) a été édité par les sociétés savantes de radiologie et de médecine nucléaire. Ces guides précisent les examens à réaliser, leur délai, en fonction des symptômes ou des pathologies suspectées.

La notion de pertinence est complexe à définir. Elle peut se résumer ainsi : le bon examen est celui réalisé au bon moment, pour le bon patient, avec la bonne technique, pour une bonne indication.

Il est souvent difficile pour le demandeur de connaître le bon examen à réaliser, car les indications varient en fonction des innovations technologiques, de la disponibilité des appareils et des radiopharmaceutiques ainsi que de l’expérience des équipes. Il est souvent nécessaire que le médecin demandeur contacte le médecin prescripteur pour échanger avec lui sur la problématique posée par le patient ; ensemble, ils décideront la meilleure stratégie pour avancer dans le diagnostic, le dépistage, le suivi, les traitements, dont un éventuel acte de radiologie interventionnelle.

Les radiologues et les médecins nucléaires effectuent également des consultations de radiologie interventionnelle ou des consultations de second avis (ou d’expertise) et des consultations préthérapeutiques. Les examens d’imagerie réalisés à la suite des demandes peuvent ainsi être organisés et programmés.

Rédaction de la demande d’examen

Une demande d’examen d’imagerie doit comporter les éléments suivants :

• type d’acte demandé : radiographie, tomodensitométrie (TDM), imagerie par résonance magnétique (IRM), scintigraphie, TEP-TDM, actes de radiologie interventionnelle ;
• l’organe ou le processus à étudier ;
• la localisation du côté si indiquée ;
• l’identification du patient :
• nom ;
• prénom ;
• date de naissance ;
• adresse.

Résumé clinique

Le résumé clinique comprend :

• le tableau clinique du patient, sa date d’installation, son mode de début brutal ou progressif, son mode évolutif ;
• les affections associées et les traitements en cours : recherche de diabète ou d’interactions médicamenteuses avant certains examens de médecine nucléaire ;
• les antécédents du patient :
  • hypothèses diagnostiques : les hypothèses diagnostiques et la question à laquelle l’examen doit répondre ;
  • contre-indications : les contre-indications éventuelles à la réalisation de l’examen ou à l’injection d’un produit de contraste. Exemples : grossesse, allaitement, présence d’un pacemaker (pour les IRM), réaction allergique lors d’une injection antérieure d’un produit de contraste ou altération de la fonction rénale, etc. Pour un acte de radiologie interventionnelle, la prise de médicaments anticoagulants ou antiagrégants et les troubles de la crase sanguine doivent être indiqués ;
  • état clinique du patient : la coopération prévisible du patient pour les examens nécessitant une immobilité parfaite ; la nécessité de réaliser l’examen au lit (pour une radiographie ou une échographie) ; patient en ambulatoire ou nécessité de prévoir un brancardage.
• nom du médecin demandeur, numéro de téléphone, signature, permettant au médecin prescripteur de le contacter soit pour préciser un élément avant la réalisation de l’acte, soit pour l’informer du résultat si celui-ci implique un traitement immédiat ou une information modifiant le parcours du patient.

Le médecin demandeur et le prescripteur s’engagent à informer le patient des modalités de réalisation, des résultats attendus et des possibles complications de l’examen demandé.
Une attestation écrite du consentement du patient est recommandée avant l’examen, attestant sa bonne compréhension, son accord et l’absence de contre-indication.

Compte-rendu des examens d’imagerie

Objectif

• Connaître les principaux éléments d’un compte-rendu d’examen d’imagerie.

Introduction

Le compte-rendu de radiologie ou de médecine nucléaire fait partie intégrante de l’acte d’imagerie ; il est indispensable et obligatoire. Il est une trace médico-légale de la consultation en radiologie ou en médecine nucléaire. Il s’intègre dans un parcours patient et doit obligatoirement conduire à orienter les soins du patient en l’informant. Le patient décide de communiquer les résultats au médecin demandeur ou à un autre médecin de son choix. Éventuellement, le compte-rendu peut être communiqué à d’autres médecins en cas d’urgence.

L’annonce du résultat et les propositions de prise en soin ultérieures font partie des obligations pour les radiologues et médecins nucléaires.

Structuration d’un compte-rendu de radiologie/médecine nucléaire

Le compte-rendu est organisé en différentes parties:

• Titre du compte-rendu : type d’acte réalisé.
• Identification du patient.
• Date de réalisation de l’examen,
• Nom du médecin demandeur,
• Indication : résume le contexte et la question clinique.
• Technique et protocole :
  • données techniques de la machine utilisée, date d’installation,
  • principes techniques de réalisation de l’examen d’imagerie : zones anatomiques explorées, modalités d’acquisition,
  • si une injection a été nécessaire, avec quel agent diagnostique et à quel temps l’acquisition a été réalisée (artériel, veineux ou parenchymateux). Radiopharmaceutique utilisé/mode d’administration/activité injectée,
  • si un matériel implantable a été utilisé, le numéro de lot doit être présent, permettant de tracer le dispositif médical,
  • dosimétrie : pour les examens utilisant les rayonnements ionisants : produit dose × longueur (PDL en mGy·cm) si TDM et produit dose × surface (PDS en mGy·cm2) pour les radiographies,
  • dates des examens comparatifs.
• Résultats :
  • description de l’ensemble des constatations faites par le radiologue ou le médecin nucléaire avec la description des signes positifs, c’est-à-dire les éléments pathologiques, et des signes négatifs pertinents ou les variantes du normal,
  • dans le cas d’une fixation pathologique de certains traceurs, on note l’intensité de fixation par un indice SUV (standardized uptake value) fourni automatiquement par les logiciels qui permet de suivre l’évolution des anomalies sous traitement,
  • les anomalies sont décrites en fonction de leur localisation anatomique et avec des termes de séméiologie d’imagerie.
• Conclusion :
  • résume les points majeurs de la description des résultats et donne une conclusion clinique qui répond à la question posée par le demandeur en proposant des hypothèses diagnostiques,
  • le médecin peut suggérer des explorations complémentaires ou une nécessité d’une prise en soin médicale, chirurgicale ou en radiologie interventionnelle.
  • Nom du médecin radiologue ou nucléaire, signature.

Évolution des comptes-rendus de radiologie et de médecine nucléaire

Dans les années à venir les comptes-rendus de radiologie et de médecine nucléaire sont amenés à évoluer, allant vers plus de standardisation et de précision.

• L’utilisation de comptes-rendus à structure type, voire de comptes-rendus informatisés dans certains cas est amenée à se généraliser. Ceux-ci participent à l’effort d’harmonisation et d’homogénéisation des pratiques et contribuent à améliorer la qualité.
• Les comptes-rendus d’imagerie sont souvent descriptifs. En plus des données descriptives, des données quantitatives, morphologiques ou fonctionnelles sur l’organe étudié ou sur des marqueurs de l’état général du patient peuvent actuellement être fournies. Ces données sont appelées radiométrie. Elles permettent notamment :
• une surveillance dans le temps avec des critères quantitatifs, par exemple l’étude du volume d’une lésion tumorale avec des scores étudiant l’efficacité d’un traitement,
• une comparaison à des populations types, par exemple des marqueurs de risque cardiovasculaire, d’ostéoporose ou de sarcopénie ou des bases de données de volontaires sains pour évaluer la fixation du traceur chez un patient par rapport aux variations physiologiques liées à l’âge.

La radiologie et la médecine nucléaire sont également considérées comme des « producteurs de données » permettant de constituer des bases de données importantes, accessibles à des traitements statistiques par des logiciels d’intelligence artificielle, ou à des analyses de l’image par des techniques de radiomique (technique fondée sur l’exploration d’un très grand nombre de paramètres quantitatifs à partir d’images radiologiques corrélés aux examens clinique et biologique permettant de proposer de nouveaux biomarqueurs diagnostiques, pronostiques ou prédictifs), ouvrant ainsi une voie vers l’imagerie personnalisée et prédictive.

Annonce du résultat

Le médecin radiologue ou médecin nucléaire a l’obligation de s’impliquer dans le suivi du patient pour lequel un examen d’imagerie a été réalisé. Le devoir d’information s’impose après tout examen d’imagerie. Au-delà de la délivrance de l’information, il doit s’assurer de la bonne compréhension par le patient (ou à défaut par son entourage) des résultats et prévoir avec lui la conduite à tenir qui peut être de revoir son médecin, de poursuivre les investigations ou éventuellement de réaliser un geste de radiologie interventionnelle. Il doit s’assurer aussi que ses confrères sont informés des résultats et de la conduite à tenir qui résulte de l’examen réalisé.

Cependant, la consultation en imagerie, à visée diagnostique, est singulière car elle est une rencontre parfois unique entre un patient, pouvant présenter une affection grave, et un médecin, qui n’a souvent que peu de renseignements sur le patient. En effet, pendant le temps restreint de la consultation à l’issue d’un examen d’imagerie, le radiologue ou le médecin nucléaire connaît parfois mal le profil psychologique ou la personnalité du patient, le niveau d’information du patient sur sa pathologie, le degré d’implication de l’entourage, l’historique de ses examens antérieurs et son projet thérapeutique personnalisé.

Des recommandations encadrent le devoir d’information du patient par un médecin. Ainsi, la loi du 4 mars 2002 (article L. 1111-2), code de déontologie médicale 2012, sur le dispositif d’annonce indique que : « Le devoir d’information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser ». Cette information a pour but d’obtenir le consentement libre et éclairé du patient aux actes et traitements proposés. Cependant, ces recommandations sont, par nature, d’ordre général et rien n’est spécifiquement imposé.

La consultation en imagerie médicale peut aboutir à l’annonce d’une mauvaise nouvelle, comme une récidive de cancer, un accident vasculaire cérébral ou des lésions irréversibles du myocarde. Même s’il n’existe pas de « bonne façon » d’annoncer une mauvaise nouvelle, les radiologues et les médecins nucléaires s’appuient au cours de ces consultations d’annonce sur trois principes généraux détaillés dans l’encadré ci-dessous qui permettent d’amener le patient à s’approprier le diagnostic et la prise en charge immédiate.

Les points principaux de la consultation d’annonce d’un résultat d’examen

• Principe 1 : le temps à prendre pour parler avec le patient. Il n’y a pas de temps minimal ou défini pour une consultation. Un temps court peut être vécu comme satisfaisant par le patient à condition de connaître les bases de la communication. On parle davantage ici de disponibilité pour le patient.
• Principe 2 : l’écoute active. Que sait le patient de la pathologie ? Que veut-il savoir ? Souvent, le patient n’est pas en demande d’explications compliquées, mais si l’examen a décelé quelque chose qui explique les symptômes et la conduite à tenir. Dire que l’examen est normal ou pathologique est au final moins important que la conduite à tenir après. Le patient doit se sentir écouté et pris en soin.
• Principe 3 : les bases de la communication. Les mots sont importants (langage verbal) mais moins que l’attitude (langage non verbal) ou l’intonation et la rapidité d’énonciation de votre discours (paraverbal). En voulant rassurer, souvent le médecin augmente l’anxiété. Un endroit calme est préférable à un couloir. La position du médecin par rapport au patient est importante : s’il est assis, vous l’êtes ; s’il est allongé, vous vous mettez à son niveau. Le positionnement à côté de lui est souhaitable, et non en face, vécu comme une opposition. L’information délivrée oralement doit être lente, posée, en délivrant une information simple, répétée, en contrôlant la compréhension par le malade (ratification) et en lui proposant un ou des objectifs à court terme.

Comment conduire un entretien d’annonce de résultats en pratique

L’entretien type contient cinq étapes clés.

1. Bonjour, je suis le Dr Y., médecin dans le service. (Serrer la main renforce le sentiment d’adhésion et de confiance.)
2. C’est moi qui ai pris soin de la réalisation de votre examen. (Notion de soin.)
3. L’examen s’est bien déroulé et j’ai pu avoir toutes les informations nécessaires. (Notion de compétence.)
4. Comment s’est déroulé pour vous cet examen ? (Écoute.)
5. Votre motif de consultation est bien… et l’examen retrouve… L’examen est rassurant/L’examen retrouve une image sur… J’informe votre médecin pour qu’il analyse ce résultat avec l’ensemble de votre dossier… (Je ne vous laisse pas tomber, je m’occupe du suivi, je suis à votre disposition.)

Conclusion

Le radiologue et le médecin nucléaire sont des cliniciens. Le compte-rendu d’un examen d’imagerie est un acte médical obligatoire rédigé en des termes médicaux qui doivent être expliqués au patient lors d’une consultation médicale, idéalement à l’issue de l’examen, par le spécialiste d’imagerie. Ainsi, le radiologue ou le médecin nucléaire ébauche une explication sur la normalité, les anomalies ou sur l’évolution d’une pathologie déjà connue au patient demandeur d’une information sur sa santé. Il le fait sans sortir de son domaine de compétence (par exemple, le diagnostic de certitude d’une tumeur solide relève des résultats d’un examen anatomopathologique) tout en ouvrant des perspectives pour la suite des soins. La communication entre les médecins demandeurs et les spécialistes d’imagerie est primordiale, car elle bénéficie directement au patient par la fluidité des échanges (secrétariat, téléphone, logiciels de demandes d’examen, messagerie) et par la richesse des informations mises en commun.

 

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