V. Hazebroucq et J.-P. Beregi

 

Quatre-vingts millions d’actes d’imagerie sont réalisés en France chaque année pour des patients ambulatoires (c’est-à-dire non hospitalisés), pour un coût total d’environ 6 milliards d’euros. Le prix moyen d’un examen, toutes techniques confondues, est d’environ 57 euros par acte, et varie selon la technique d’imagerie, ainsi que le mode de tarification :

• pour une majeure partie des examens, le tarif de prise en charge par l’assurance maladie8.8. des actes définis à la classification commune des actes médicaux (CCAM) englobe la rémunération « intellectuelle » du médecin et l’ensemble des « coûts de la pratique », c’est-à-dire la rémunération des personnels techniques et de secrétariat, les frais d’acquisition, d’entretien et de fonctionnement des appareillages et des locaux, les consommables, le chauffage, l’électricité, le système d’information et d’archivage, la téléphonie, l’assurance du cabinet et de responsabilité civile professionnelle, etc. ;
• pour la tomodensitométrie (TDM), l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomographie par émission de positons (TEP), un double système de prise en charge a été établi, distinguant un « forfait intellectuel » versé au médecin – ou à l’employeur du médecin en cas de salariat – pour rémunérer l’acte médical et un « forfait technique » versé à l’exploitant de l’appareil pour financer l’ensemble des frais engagés pour la réalisation de l’examen.

La figure 14.1 résume les coûts moyens des examens par technique, en distinguant, le cas échéant, les tarifs des actes intellectuels de ceux des forfaits techniques [1].

Le tableau 14.1 indique, pour information, le tarif réel « opposable » de la prise en charge de quelques actes d’imagerie parmi les plus fréquents (hors suppléments d’honoraires).
Tableau 14.1  – Tarifs opposables d’une sélection d’actes d’imagerie diagnostique en France.

Nature de l’examen	Coût de l’acte ou de l’acte intellectuel
Radiographie thorax simple	21 €
Radiographie thorax – gril costal	45 €
Radiographie mains/poignets	20 €
Radiographie genou	23 €
Radiographie bassin et coxofémorales	31 €
Radiographie rachis cervical (trois incidences ou plus)	41 €
Radiographie rachis lombaire	46 €
Mammographie bilatérale	66 €
Échographie mammaire	42 €
Échographie thyroïdienne	35 €
Échographie abdominale ou pelvienne	52 €
Échographie abdominopelvienne	76 €
TDM 1 territoire anatomique (cervical, thoracique, face, encéphale, rachis, etc.)	25 €
TDM 2 territoires anatomiques (abdominopelvien, sans et/ou avec contraste, etc.)	51 €
TDM 3 territoires anatomiques ou plus, uniquement pour la cancérologie	76 €
IRM quel que soit le territoire anatomique, hors membres (cérébrale, thorax, cou, cœur, sein, abdomen ou abdominopelvien, rachis, etc.)	69 €
IRM d’un segment de membre, supérieur ou inférieur	55 €
Scintigraphie myocardique	470 €
Scintigraphie pulmonaire	360 €
Scintigraphie osseuse	170 €
Scintigraphie thyroïdienne	110 €
TEP au 18F-FDG	90 € + forfait technique (550 ou 1000 €)

Données CCAM de janvier 2017 ; il s’agit d’exemples de tarifs de base, variables en fonction des détails techniques de réalisation et de l’application possible de divers modificateurs ; ils sont arrondis à l’euro le plus proche.

Les dépenses de santé pour les examens de radiologie et de médecine nucléaire peuvent être placées en regard des coûts liés au transport sanitaire pour les soins de ville et les soins hospitaliers prescrits par les professionnels de santé, qui s’élèvent à environ 4 milliards d’euros pour l’année 2017, avec une croissance de l’ordre de 4,8 % par an. La réglementation par les autorités de santé des coûts liés au transport sanitaire n’est pas moins nécessaire pour l’économie globale des dépenses de santé que celle des examens de radiologie et de médecine nucléaire.

Enfin, il n’est sans doute pas indifférent de relever, avec l’économiste Frédéric Bizard [2], que les tarifs unitaires des examens d’imagerie sont en France nettement inférieurs à ceux pratiqués en Suisse, ou en Belgique ainsi qu’à la moyenne européenne, bien qu’assez comparables à ceux de l’Allemagne.

Ces différences tarifaires contribuent à expliquer le nombre plus élevé d’actes par appareil, ou par milliers d’habitants par rapport aux pays cités ci-dessus, et posent de réelles questions de fond sur la pertinence et la qualité de ces actes, ainsi que sur la qualité de vie au travail des professionnels.

Lors d’actes de radiologie réalisés pendant une hospitalisation dans un hôpital public, ces actes sont alors inclus dans un groupement homogène de séjour (GHS). Le prix du GHS est défini en fonction de la pathologie, des comorbidités et des actes réalisés dont les actes de chirurgie. Les actes de radiologie n’influent en général pas sur le prix du GHS payé à l’établissement. En radiologie interventionnelle et parfois lors d’un bilan diagnostique, un séjour en hospitalisation de jour de radiologie peut être proposé par l’établissement.

Des consultations médicales sont réalisées par les radiologues ou les médecins nucléaires, soit avant un acte de radiologie interventionnelle, soit après un acte diagnostique pour une pré-annonce ou pour une conduite à tenir.

Comprendre la nécessité de régulation et de contrôle des flux des demandes d’examens d’imagerie fait partie aujourd’hui de la formation des futurs médecins. Les efforts portent sur l’enseignement des indications des examens d’imagerie dans le but avoué de privilégier la qualité et l’efficience au volume. Plutôt que des demandes d’actes, l’approche par les soins radiologiques apportés aux patients, les consultations pour le patient ou les avis pour le correspondant sont aujourd’hui des organisations qui permettent de fluidifier les parcours.

Références
[1] L’imagerie médicale en France, un atout pour la santé, un atout pour l’économie. Livre blanc du Conseil professionnel de la radiologie française (G4 Rx), Paris novembre 2016, disponible sur : http://livreblancimagerie.fr/.
[2] Bizard F. L’imagerie médicale dans huit pays européens. Brochure éditée par la Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR).

 

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