P. Chabrot

Plan du chapitre

• Introduction
• Consultation pré-interventionnelle
• Modalités de guidage
• Techniques élémentaires
• Conclusion

Objectifs

• Savoir décrire les grandes classes de gestes d’imagerie thérapeutique.
• Connaître le principe des différentes modalités de guidage.
• Connaître les avantages et limites des techniques d’imagerie thérapeutique.

Introduction

Les différentes techniques d’imagerie sont très largement connues pour leur utilisation diagnostique : l’échographie, la radiographie conventionnelle, l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la tomodensitométrie (TDM) et la médecine nucléaire interviennent dans le diagnostic et le suivi de nombreuses pathologies. Même si le volet thérapeutique de ces techniques existe depuis leurs débuts, il a connu un large développement ces dernières années. Le déploiement de l’imagerie interventionnelle dans des champs d’application très larges lui confère désormais une place incontournable dans la prise en charge thérapeutique des patients. En médecine nucléaire, la radiothérapie vectorisée repose sur l’utilisation de sources radioactives non scellées concentrées vers une cible principale selon différentes techniques (métabolique, immunologique, liaison peptidique) permettant une destruction tissulaire ciblée (voir chapitre 16). La radiologie interventionnelle représente la réalisation d’actes médicaux sous contrôle radiologique. Les différentes modalités d’imagerie, présentes dans la plupart des services de radiologie, permettent d’accéder à une cible par voie percutanée ou endovasculaire pour y délivrer différents matériaux, agents chimiques ou physiques. Les radiologues sont formés à la réalisation des actes simples (biopsies, ponctions, drainages). Les actes intermédiaires ou complexes (embolisations, infiltrations, ablations tumorales, cimentoplasties, revascularisations) sont réalisés par des radiologues formés spécifiquement en radiologie interventionnelle dans des structures spécialisées.

Selon le geste réalisé et la cible à atteindre, la modalité d’imagerie adaptée est choisie par le radiologue : échographie, fluoroscopie, TDM, IRM ou combinaison de plusieurs d’entre elles.

La finalité peut être diagnostique (biopsie et analyse histologique) ou thérapeutique (destruction tumorale, contrôle de la douleur ou de saignements, etc.). Elle peut concerner différents champs d’application (cancérologie, traumatologie, affections cardiovasculaires, inflammatoires, traitement de la douleur, etc.) et toutes les localisations anatomiques.

L’utilisation de techniques peu invasives a permis d’élargir les indications aux patients fragilisés, de développer les prises en charge ambulatoires et de raccourcir les durées d’hospitalisation et de convalescence.

Les actes sont réalisés sous anesthésie locale le plus souvent, ou parfois sous anesthésie générale lorsqu’une immobilité parfaite est requise, comme en pédiatrie chez les jeunes enfants.

Consultation pré-interventionnelle

La consultation est un temps essentiel de la relation entre le patient et son médecin radiologue. Durant ce temps privilégié, ils établissent une relation contractuelle singulière. Il permet de colliger les informations nécessaires à la réalisation du geste, d’informer le patient sur l’évolution naturelle de la maladie, les bénéfices attendus du geste, les modalités de suivi et d’évaluation, la fréquence et la gravité des complications potentielles (en abordant spécifiquement les plus fréquentes et les plus graves). L’explication exposera les différentes techniques alternatives et précisera la place du geste dans la stratégie globale de prise en charge.

Au décours de la consultation, les risques hémorragiques et infectieux, le contrôle de la douleur, les modalités de surveillance et d’hospitalisation seront clairement établis.

Modalités de guidage

Le principe général repose soit sur le prélèvement, soit sur l’administration à distance d’une énergie (radiofréquence, micro-ondes, etc.), d’un matériel (stent, coil, colle, etc.) ou d’un médicament (chimiothérapie, anti-inflammatoire, etc.) au niveau d’une cible. Pour atteindre cette cible, différentes techniques d’imagerie peuvent être utilisées seules, en association ou combinées avec des techniques d’assistance au guidage.

Échographie

L’utilisation des ultrasons permet de bénéficier d’une imagerie non irradiante et de suivre la progression du matériel en temps réel. Par exemple, lors de la réalisation d’une biopsie échoguidée, le trajet de l’aiguille est visualisé depuis l’entrée à la peau jusqu’à l’entrée dans la cible. Les limites de cette technique sont les obstacles au franchissement des ultrasons (air, os, complexité du trajet, etc.). La facilité de mobilisation des appareils portatifs et le faible coût en font une technique privilégiée pour toutes les cibles superficielles.

Fluoroscopie

L’utilisation des rayons X permet la visualisation en temps réel des éléments radio-opaques (aiguilles, produit de contraste, etc.). Les rayons X sont notamment utilisés pour les techniques interventionnelles vasculaires de revascularisation et d’embolisation, permettant le suivi des cathéters et des guides intravasculaires. Les limites reposent sur l’exposition aux rayonnements ionisants proportionnelle à la durée d’exposition. Le coût reste limité et l’accessibilité favorable sous réserve de la mobilisation du patient dans une salle dédiée.

TDM

La TDM fait également appel à l’utilisation des rayons X. Elle permet, grâce à une bonne résolution spatiale et de contraste, d’accéder à des cibles profondes ou inaccessibles en fluoroscopie ou échographie (os, poumon, etc.). Toutefois, cette technique est limitée par une exposition aux rayonnements ionisants plus importante et par le caractère différé du repérage, qui ne se déroule plus en temps réel comme en échographie ou en fluoroscopie. En imagerie en coupe, l’image acquise sert à planifier un trajet, puis l’opérateur place son aiguille selon le trajet préétabli et réalise le contrôle dans une troisième étape. Ces étapes sont répétées jusqu’à atteindre la cible. Le coût reste modéré et le développement des équipements dédiés à la radiologie interventionnelle en a amélioré l’accès.

IRM

L’IRM offre une bonne résolution en contraste, et des données fonctionnelles comme des cartographies de température, utilisées dans les techniques de destruction tissulaire pour éviter les lésions des structures de voisinage. Bien que non irradiante, cette technique a des contraintes d’environnement : utilisation de matériel amagnétique, faible diamètre du tunnel. Le faible nombre de machines, notamment dédiées à la radiologie interventionnelle (aimant ouvert), en fait une technique difficile d’accès et qui reste coûteuse.

Guidage multimodal et outils d’assistance

Les développements informatiques et en traitement du signal ouvrent la possibilité de superposer plusieurs modalités d’imagerie en associant notamment une imagerie en temps réel (échographie ou fluoroscopie) à une imagerie en coupe (TDM, IRM), facilitant la visualisation de la cible et du trajet. Des dispositifs d’assistance au guidage ont été développés pour visualiser, selon l’orientation de l’aiguille au point d’entrée, le trajet potentiel, donnant ainsi accès à des balistiques (trajet jusqu’à la cible) complexes tout en sécurisant les structures potentiellement à risque de perforation (tube digestif, poumon) ou de plaie (uretères, vaisseaux).

Techniques élémentaires

Les différentes techniques de radiologie interventionnelle concernent l’ensemble des localisations anatomiques et ont un vaste champ applicatif. Nous pouvons schématiquement distinguer les techniques percutanées des techniques endovasculaires.

Radiologie interventionnelle percutanée

Le principe général repose sur l’accès distant à une cible à partir d’un point d’entrée cutané selon une balistique prédéfinie, repérée salon une modalité de guidage adapté. Cette stratégie peut être déclinée pour atteindre différentes finalités.

• Les cytoponctions et les biopsies consistent en la réalisation d’un prélèvement d’un fragment tissulaire. Elles sont réalisées le plus souvent sous anesthésie locale à l’aide d’aiguilles spécifiques. Les prélèvements font ensuite l’objet d’analyses complémentaires (histologie, bactériologie, etc.).
• Les drainages consistent en la ponction d’une cavité et la mise en place d’un drain pour en assurer la vidange. Selon la localisation et la nature du liquide, des sondes d’un calibre plus ou moins important peuvent être utilisées. Le drainage d’abcès a réduit drastiquement le nombre d’interventions chirurgicales. Un drainage des cavités pyélocalicielles rénales (néphrostomie) est possible pour dériver les urines au-dessus d’un obstacle urinaire. Il est également possible d’utiliser les techniques de guidage radiologique pour mettre en place une sonde pour remplir une structure. Ainsi, la mise en place d’une sonde au sein de l’estomac (gastrostomie) est utilisée pour des programmes de renutrition.
• Les infiltrations et neurolyse (figure 15.1) consistent en l’injection d’un agent pharmacologique dans une zone cible précise (cavité articulaire, périphérie de plexus ou racines nerveuses, etc.). Il peut s’agir d’anti-inflammatoires, d’anesthésiques locaux, voire de dérivés d’alcool pour assurer la destruction d’une structure algique et diminuer les douleurs du patient.

• Les destructions tumorales percutanées (figure 15.2) regroupent différentes techniques reposant sur la délivrance d’une énergie au sein de la tumeur pour entraîner sa destruction. Les plus utilisées reposent sur des techniques modifiant la température : nécrose par augmentation de température (radiofréquence, micro-ondes, laser, ultrasons focalisés) ou au contraire par le froid (cryoablation). Plus récentes, des techniques normothermes sont mises en œuvre et délivrent une différence de potentiel modifiant la perméabilité membranaire (électroporation) pouvant entraîner la mort cellulaire par hydrolyse.

• Les consolidations osseuses (figure 15.3) consistent en l’injection d’agents chimiques (cimentoplastie) ou mécaniques (vissage, matériel intravertébral, etc.) dans une lésion osseuse (tassement traumatique ou métastase). Ces éléments permettent un contrôle rapide de la douleur et une amélioration fonctionnelle importante sans recours à une chirurgie.

Radiologie interventionnelle endovasculaire

Cette technique utilise un repérage fluoroscopique permettant de suivre du matériel inséré par voie intravasculaire (guide, sonde, ballon, etc.). La finalité peut être le traitement d’une lésion vasculaire (rétrécissement ou saignement), mais aussi l’administration d’agents pharmacologiques au sein d’un parenchyme. L’évolution des techniques d’imagerie, la miniaturisation des outils de cathétérisme et le développement des dispositifs implantables (stent et agent d’embolisation) placent les traitements endovasculaires le plus souvent en première intention des gestes thérapeutiques de nombreuses affections (tableau 15.1). Les principales limites sont la possibilité d’obtenir un accès à la lésion cible, la dose délivrée et la quantité de produit de contraste nécessaire au traitement des lésions complexes.

• Les revascularisations (figure 15.4) permettent de restaurer le calibre normal d’un vaisseau à partir d’une dilatation par un ballon d’angioplastie. Elles peuvent être associées à la mise en place dans un stent. L’utilisation de stent couvert restaure l’étanchéité vasculaire, notamment en cas de traumatisme ou d’anévrisme. Ce geste peut être proposé devant une artériopathie des membres inférieurs, des sténoses des artères digestives en cas d’angor mésentérique, des sténoses veineuses en cas de compression tumorale, d’anévrismes de l’aorte.

• Les embolisations (figures 15.5 et 15.6) consistent, à l’inverse, à réaliser l’occlusion d’un vaisseau ou d’une lésion vasculaire (plaie, saignement tumoral, anévrisme, malformation artérioveineuse). La diversité des agents d’embolisation permet de couvrir une large gamme de traitement. Il peut s’agir d’éléments temporaires ou définitifs, mécaniques particulaires liquides, inertes ou associés à des agents ayant leur action propre. Ils peuvent être associés à des agents pharmacologiques, notamment chimiothérapie pour combiner l’efficacité de l’ischémie tumorale avec celle des cytostatiques de chimiothérapie, ou particules radioactives pour réaliser une radiothérapie interne.

• Les prélèvements vasculaires ciblés sont réalisés à partir du cathétérisme des veines de drainage de glandes endocrines (surrénales, pancréas, parathyroïdes, hypophyse, ovaires) pour dosage hormonal afin de préciser une éventuelle anomalie de sécrétion.
• Les accès vasculaires sont obtenus à partir d’une ponction échoguidée du vaisseau cible et mise en place d’un dispositif adéquat : cathéter périphérique ou central, chambre implantable.
• La récupération de corps étranger (figure 15.7) : des lassos ou pinces intravasculaires ont été développés pour extraire différents éléments ayant migré dans la circulation (fragment de cathéter, guide, implant contraceptif).

Tableau 15.1 – Liste non exhaustive d’indications de traitement en radiologie interventionnelle endovasculaire.

	Indication	Cible
Embolisation	Hémorragie de la délivrance	Artères utérines
	Fibromes utérins	Artères utérines
	Anévrismes	Artères cérébrales, digestives, iliaques, bronchiques, aorte
	Hypertrophie bénigne de la prostate	Artère prostatique
	Malformations vasculaires (malformations artérioveineuses, fistules, etc.)	Artère afférente à la malformation
	Tumeurs hépatiques, rénales, autres	Artères hépatiques, rénales
	Hémorroïdes, varices pelviennes, varicocèles	Artères ou veines pelviennes
Revascularisation	Artériopathie oblitérante des membres inférieurs	Artères iliaques, fémorales, poplitée, aorte
	Sténose des troncs supra-aortiques	Carotides
	Angor mésentérique	Artères mésentériques

Conclusion

L’imagerie thérapeutique a connu un essor récent considérable. Les améliorations technologiques, l’individualisation de services de radiologie interventionnelle et la formation des radiologues contribuent au déploiement de ces techniques. Leur efficacité en fait un traitement curatif ou adjuvant, dont l’indication est posée en concertation pluridisciplinaire.

Essentiel à retenir

• La radiologie interventionnelle recouvre l’ensemble des actes médicaux réalisés sous contrôle radiologique.
• Les modalités d’imagerie permettant de réaliser des gestes sous contrôle radiologique sont l’échographie, la radioscopie, l’IRM et la TDM. Elles sont présentes pour la plupart dans les services de radiologie. Elles permettent d’accéder à une cible à l’intérieur du corps soit par voie percutanée, soit par voie endovasculaire pour y délivrer différents matériaux, qu’il s’agisse d’agents chimiques ou physiques.
• Les radiologues sont formés à la réalisation des actes simples (biopsies, ponctions, drainages). Les actes intermédiaires ou complexes (embolisations, infiltrations, ablations tumorales, cimentoplasties, revascularisations) sont réalisés par des radiologues formés spécifiquement en radiologie interventionnelle dans des structures spécialisées.

 

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