Les fondamentaux - Chapitre 22 - Imagerie ostéoarticulaire

G. Bierry et E. Rust

Plan du chapitre

• Connaître les principaux avantages, limites et indications des examens d'imagerie
• Reconnaître les principales anomalies en imagerie

 

Objectifs

• Connaître les avantages, limites et principales indications :
  • des radiographies ;
  • de la TDM ;
  • de l'IRM ;
  • de l'échographie ;
  • de la scintigraphie et de la tomoscintigraphie ;
  • de la TEP.
• Savoir reconnaître :
  • une fracture/une luxation ;
  • une anomalie de l'interligne/cavité articulaire ;
  • un syndrome tumoral ;
  • une augmentation/diminution de densité en radiographie/TDM ;
  • une anomalie de l'os médullaire.

Connaître les principaux avantages, limites et indications des examens d'imagerie

Radiographies : principales indications, aspects normaux et pathologiques

Indications des radiographies en pathologie ostéoarticulaire

Les radiographies sont indiquées en première intention dans toutes les affections de l'appareil locomoteur. Une exception notable est cependant le patient polytraumatisé pour lequel une TDM sera réalisée en première intention.

Aspects normaux

Les os sont limités par l'os cortical qui apparaît d'un blanc très dense en radiographie (comme en TDM).

La cavité médullaire est remplie par les travées de l'os spongieux (trabéculaire), servant de support à la moelle hématopoïétique : sa densité est inférieure à celle de l'os cortical. Chez le patient non ostéoporotique, les travées sont généralement clairement discernables.

Les tissus musculosquelettiques non calcifiés (muscles, tendons, ligaments, cartilages, ménisques) ne sont pas discernables les uns des autres en radiographie ; ils présentent tous un aspect gris intermédiaire (ou tonalité hydrique) (figure 22.1).

Anomalies osseuses

Les modifications des os détectables par les radiographies sont de trois types :

• de position : luxation ;
• de forme : fracture (figure 22.2), tumeur ;

• de densité : augmentation (ostéocondensation/sclérose) ou diminution (déminéralisation/ostéolyse).

Les radiographies sont parfaitement adaptées pour reconnaître des modifications des formes et contours des os (tumeurs, fractures) ou des modifications de rapport entre les os (luxations), car le contraste entre les os et les tissus adjacents (muscles, tendons, graisse) est suffisant.

Les radiographies sont également très efficaces pour détecter une augmentation de densité osseuse ; par exemple :

• condensation de l'os sous-chondral (c'est-à-dire sous le cartilage articulaire) dans l'arthrose ;
• cal fracturaire ;
• tumeur formant de l'os ;
• dysplasie osseuse condensante.

Les radiographies sont en revanche moins performantes pour détecter une diminution de la densité osseuse ; on estime que les anomalies ne sont visibles que quand 40 % de la charge calcique a disparu.

Anomalies des tissus musculosquelettiques non calcifiés (tendons, ligaments, muscles, ménisques)

Les radiographies ne permettent pas de montrer directement des anomalies des tissus musculosquelettiques non osseux (cartilage, tendons, ligaments, muscles) (voir figure 22.1).

Par exemple, une rupture ligamentaire est impossible à voir directement en radiographie : l'œdème lésionnel ayant la même densité que le tissu lésé (hydrique/hydrique), il n'existe pas de contraste radiologique permettant de les différencier.

Deux anomalies sont en revanche détectables :

• une calcification ou une ossification des parties molles (contraste « calcique » versus « hydrique ») ;
• un épaississement des tissus mous ayant une interface avec de l'air (gonflement d'une articulation après entorse par exemple) (contraste hydrique/aérique) ou la graisse sous-cutanée (contraste hydrique/graisseux).

Cas particulier du cartilage

Le cartilage est un tissu de tonalité hydrique évalué en routine de façon indirecte en radiographie. Le cartilage recouvre les surfaces articulaires des os et est donc responsable de l'épaisseur de l'interligne articulaire (l'espace entre les os).

Quand le cartilage est endommagé, comme dans l'arthrose, il s'amincit, et l'épaisseur de l'interligne diminue (on parle de « pincement » de l'interligne). L'atteinte du cartilage peut ainsi être évaluée indirectement par l'étude de l'épaisseur de l'interligne. Attention, néanmoins, il faut que la destruction du cartilage soit déjà avancée pour voir un pincement significatif, et les radiographies restent donc relativement peu sensibles pour son analyse.

TDM : principales indications et analyse séméiologique

Indications

La TDM peut être indiquée en pathologie ostéoarticulaire, notamment en traumatologie, lorsqu'un bilan plus précis que les radiographies est nécessaire (préopératoire par exemple) (figure 22.3) ; en pathologie infectieuse ou tumorale pour préciser une atteinte de l'os cortical ou trabéculaire.

Analyse des tissus

Comme la base physique est la même, la séméiologie en TDM est identique à celle des radiographies : on distingue des anomalies condensantes et des anomalies déminéralisantes ou lytiques.

IRM : principales indications, aspects normaux et pathologiques

Généralités

À l'opposé des radiographies et de la TDM, l'IRM est capable de discriminer des tissus « hydriques » dès lors qu'ils présentent des T1 et T2 suffisamment différents. En raison de ces temps T1 et T2 très différents, l'IRM est l'examen d'imagerie le plus performant pour l'analyse des tissus musculosquelettiques.

Aspects normaux

L'os cortical est pauvre en protons et surtout il est constitué de cristaux ce qui lui confère un temps de relaxation T2 extrêmement court. Il apparaît donc noir en T1 et en T2.

La moelle osseuse est principalement graisseuse ; la médullaire est donc en hypersignal T1 et en iso-/hypersignal en T2. Les travées osseuses (os trabéculaire) sont peu visibles (en hyposignal sur toutes les séquences).
Les tendons, les ligaments et les ménisques sont en hyposignal T1 et T2 ; ils sont clairement analysables car discernables des autres structures environnantes.

Les muscles très hydratés présentent, en revanche, un signal intermédiaire (plus ou moins gris) en T1 et T2. Ils sont ainsi faciles à distinguer des tendons et ligaments.

Le cartilage articulaire, très hydraté lui aussi, se traduit également par une couche de signal gris intermédiaire recouvrant l'épiphyse.

Indications

Les indications de l'IRM en pathologie ostéoarticulaire sont vastes, avec une supériorité par rapport aux autres modalités pour l'analyse :

• de l'os médullaire : recherche d'œdème ou d'infiltration tumorale ;
• des muscles : recherche de traumatisme, de tumeur, d'infection, etc. ;
• des tendons, ménisques, ligaments : recherche de rupture, de fissure.

Analyse

Les processus pathologiques, quelle que soit leur nature (infection, tumeur, traumatisme, dégénératif, ischémique, inflammatoire), s'accompagnent souvent d'un œdème qui modifie le signal IRM des tissus atteints ; ils apparaissent alors en hyposignal T1 et hypersignal T2. Cependant, certaines modifications structurelles de l'os, en particulier cortical, sont analysables uniquement en radiographie, ce qui explique qu'une radiographie reste indispensable avant une IRM.

Échographie

Généralités

L'échographie est fondée sur l'émission et la réception d'ondes ultrasonores. Elle renseigne sur l'échogénicité du tissu étudié. Son application en imagerie ostéoarticulaire est limitée à l'exploration des structures superficielles, et elle est particulièrement efficace pour la détection d'un épanchement intra-articulaire.

Aspects normaux

Les tissus étudiés en échographie sont décrits comme :

• hyperéchogènes (blancs) ;
• hypoéchogènes ou anéchogènes (noirs, équivalents à l'eau) ;
• isoéchogènes (gris).

Les muscles sont globalement isoéchogènes. Les tendons et ligaments sont hyperéchogènes, avec un aspect fibrillaire. Les os ne peuvent être analysés que pour leur surface corticale qui est hyperéchogène avec un cône d'ombre postérieur du fait du caractère très réfléchissant de l'interface os-tissus mous. Les liquides, notamment articulaires, sont anéchogènes.

Indications

Les principales indications de l'échographie pour l'appareil locomoteur sont la recherche :

• d'épanchements intra-articulaires ;
• de lésions ligamentaires ou tendineuses ;
• de lésions musculaires ;
• de tumeurs des tissus mous.

Analyse

Un épanchement intra-articulaire est relativement facile à détecter par la mise en évidence du liquide anéchogène (donc noir) dans la cavité articulaire.

Les lésions musculaires, tendineuses ou ligamentaires peuvent se manifester comme des interruptions de la continuité des fibres et/ou des zones hypoéchogènes ou hétérogènes correspondant à des zones hémorragiques ou d'œdème (donc d'eau) locales.

Scintigraphie osseuse : avantages, limites et principales indications

Généralités, avantages et limites

Le squelette est un tissu vivant en remodelage permanent avec un équilibre entre activité ostéoblastique (accrétion) et ostéoclastique (résorption). En cas d'agression (fracture, métastase, infection, etc.), l'os réagit de manière univoque en augmentant sa perfusion (pour multiplier les échanges) et son remodelage osseux.

Grâce à l'injection au patient par voie veineuse d'un médicament radiopharmaceutique (MRP) à tropisme osseux (bisphosphonates marqués au 99mTc émetteurs de rayons γ et intégrés à l'os lors du processus d'accrétion), la scintigraphie permet la réalisation d'une cartographie fonctionnelle de l'activité ostéoblastique du corps entier.

Les images sont généralement acquises sur une gamma-caméra 2 à 4 heures après injection du MRP, délai nécessaire pour que celui-ci se fixe au squelette. Des images précoces sont parfois également réalisées ; le MRP est alors encore dans les compartiments vasculaire et interstitiel, ce qui permet de donner une information inflammatoire. Le MRP non fixé à l'os est éliminé par les urines.

Désormais, les gamma-caméras sont couplées à la TDM (gamma-caméras hybrides) et réalisent non seulement des images de scintigraphie planaires, mais également des acquisitions volumiques tridimensionnelles (tomographie d'émission monophotonique [TEMP]) et qui sont couplées à une TDM de repérage (figure 22.4). Ces images TEMP-TDM (SPECT-CT en anglais) permettent de s'affranchir des contraintes de superposition en permettant de localiser très précisément les hyperfixations osseuses. De plus, les anomalies de fixation peuvent être confrontées au contexte anatomique et aux données TDM, afin d'augmenter la spécificité. Il est ainsi possible, par exemple, de différencier, au sein d'une scintigraphie osseuse, les hyperfixations articulaires liées à des processus arthrosiques bénins actifs de processus pathologiques.

Le principal avantage de la scintigraphie est sa sensibilité très élevée : presque toute agression augmente l'activité ostéoblastique et induit une hyperfixation. On fait l'image de la réaction et non pas de la lésion. Cette hyperfixation peut être focale (par exemple fissure), régionale (par exemple algodystrophie, infection), multifocale (par exemple métastases), ou générale (par exemple ostéopathie métabolique).

En outre, la scintigraphie montre parfois des processus osseux sans traduction radiographique (par exemple fissure, métastase infraradiologique) ; elle est aussi très utile quand l'évaluation radiologique est délicate (par exemple prothèses articulaires, arthrodèse rachidienne).

La principale limite de la scintigraphie est sa spécificité limitée. L'évaluation du remodelage osseux fourni par la scintigraphie est une information en tant que telle peu spécifique. De nombreux processus osseux sont susceptibles d'augmenter l'activité ostéoblastique et peuvent donc se manifester par une hyperfixation à la scintigraphie. Cette limite est toutefois fortement réduite par le couplage à la TDM dans le cadre de la TEMP-TDM.

L'augmentation de l'activité ostéoblastique ne permet intrinsèquement pas de distinguer un processus tumoral malin d'une atteinte bénigne (par exemple un tassement vertébral récent équivaut à une fracture et apparaîtra intensément hyperfixant en scintigraphie osseuse, qu'il soit de nature bénigne ostéoporotique ou maligne métastatique).

Certaines affections osseuses pourtant agressives n'induisent pas d'activité ostéoblastique et donc pas d'hyperfixation scintigraphique. Il s'agit par exemple de certaines métastases osseuses strictement ostéolytiques et rapidement progressives, ou des localisations de myélome.
On retiendra également comme limite de la scintigraphie la dose délivrée au patient, supérieure à celle des radiographies.

Aspect normal

La fixation du MRP sur le squelette doit être homogène et symétrique. L'interprétation doit cependant prendre en compte des altérations banales liées à l'âge (foyers arthrosiques hyperfixants chez le sujet âgé). Il existe une visualisation normale des reins, de la vessie et parfois même des uretères compte tenu de l'élimination urinaire du MRP. Chez l'enfant, il existe une hyperfixation physiologique des cartilages de conjugaison (régions métaphysaires), car ils sont hypervascularisés et surtout possèdent une activité ostéoblastique intense du fait de la croissance (voir chapitre 31).

Indications

Les indications sont les suivantes :

• exploration d'un syndrome douloureux local, généralement après un premier bilan d'imagerie incomplètement conclusif (par exemple mise en évidence d'une atteinte microtraumatique, d'une ostéonécrose, d'une algodystrophie) ;
• exploration d'un syndrome douloureux général inexpliqué (par exemple atteinte rhumatismale inflammatoire) ;
• évaluation du squelette appareillé (par exemple prothèse articulaire douloureuse, arthrodèse rachidienne douloureuse – figure 22.5) ;

• bilan d'extension initial et suivi d'un cancer ostéophile condensant où la scintigraphie osseuse est souvent réalisée en première intention en raison de sa sensibilité élevée ;
• recherche d'un processus septique (par exemple ostéomyélite) ;
• recherche et évaluation de tumeurs osseuses bénignes (par exemple ostéome ostéoïde, dysplasie fibreuse) et de tumeurs malignes de lignée osseuse (ostéosarcome) ;
• exploration de désordres métaboliques osseux (par exemple ostéopathie métabolique, maladie de Paget).

La scintigraphie osseuse permet également l'évaluation d'une anomalie osseuse déjà connue :

• détermination du caractère ancien ou récent d'une lésion osseuse (par exemple identification de l'atteinte la plus récente chez un patient algique présentant des tassements vertébraux étagés) ;
• détermination du caractère métaboliquement actif ou non d'une lésion osseuse (par exemple découverte d'une ostéocondensation chez un patient aux antécédents oncologiques, doute sur un ostéome ostéoïde).

Principes d'interprétation de la tomoscintigraphie couplée à la TDM

L'interprétation repose sur l'identification de toutes les anomalies de fixation qu'il convient alors d'expliciter en fonction de la topographie (par exemple articulaire, en pleine pièce osseuse, trajet linéaire fracturaire ?, etc.) et des données de la TDM de repérage (par exemple anomalie de la trame osseuse congruente aux anomalies de fixation ? Diagnostic alternatif à celui de métastase débutante ?)

TEP au 18F-FDG

La TEP au 18F-FDG, qui explore le métabolisme glucidique, permet de mettre en évidence des processus osseux pathologiques, notamment en oncologie : contingents tumoraux hypermétaboliques infiltrant le squelette tels que les métastases osseuses de type ostéolytique ou mixte, et les infiltrations ostéomédullaires (comme le myélome).

Elle est par ailleurs plus performante que la scintigraphie osseuse dans l'évaluation de certaines tumeurs osseuses non ostéoïdes, notamment le sarcome d'Ewing.

Autres tomographies par émission de positons (TEP-TDM)

Il est également possible de déceler des métastases osseuses en TEP-TDM avec des radiotraceurs spécifiques de certains phénotypes tumoraux. On mentionnera notamment les carcinomes prostatiques avec les TEP-TDM à la fluorocholine et au PSMA, et les tumeurs endocrines avec les TEP-TDM à la FDOPA et aux récepteurs à la somatostatine.

 

Reconnaître les principales anomalies en imagerie

Fractures et luxations

Les fractures sont des interruptions de la continuité (« solutions de continuité ») de l'os. Elles concernent généralement l'os cortical et l'os spongieux (trabéculaire), mais peuvent également n'atteindre que l'os trabéculaire.

Une fracture se traduit par une interruption du contour de l'os, avec un déplacement possible des fragments l'un par rapport à l'autre. Si la fracture est uniquement trabéculaire, le contour n'est pas modifié.

Les radiographies sont généralement suffisantes pour mettre en évidence les fractures, avec la réalisation systématique de deux clichés orthogonaux (par exemple face et profil) pour limiter les superpositions. Néanmoins, dans certains cas, une TDM complémentaire peut être indiquée (fractures difficiles à analyser sur les radiographies, fractures complexes, etc.).

Les fractures n'atteignant que l'os spongieux ne sont en général détectables qu'en IRM ou en scintigraphie.

Les luxations sont des pertes permanentes de la relation normale des os dans une articulation ; les radiographies sont en général suffisantes pour le diagnostic initial (figure 22.6).

Cavité et interligne articulaires

Une articulation réunit des surfaces articulaires osseuses par une capsule et délimite ainsi une cavité articulaire.

La distance entre les os dans une articulation s'appelle l'interligne articulaire correspondant dans l'immense majorité des cas à l'épaisseur du cartilage recouvrant les épiphyses (surfaces articulaires osseuses).

Cet interligne peut s'amincir en cas de lésion cartilagineuse comme dans l'arthrose ; on parle alors de pincement articulaire (figure 22.7).

Le volume de la cavité articulaire peut augmenter en cas d'épanchement intra-articulaire, bien visible en échographie (liquide noir anéchogène) (figure 22.8), en TDM (liquide hypo- ou isodense), ou IRM (liquide hyperintense en T2). Il est parfois plus difficile à mettre en évidence en radiographie.

Syndrome tumoral

Une tumeur osseuse peut se développer aussi bien dans l'os cortical que dans l'os médullaire, voire dans le périoste. Elle peut ainsi naître dans une de ces parties et envahir les autres.

Si la tumeur reste dans l'os médullaire, aucune modification de taille et de contour (défini par l'os cortical) ne sera visible en radiographie. Une tumeur osseuse suffisamment grande déforme les contours de l'os, réalisant un syndrome tumoral. Les modifications de contours peuvent être soit une expansion osseuse, soit une destruction (ou ostéolyse) (figure 22.9). Les tumeurs intramédullaires sont explorées par IRM.

Augmentation de densité radiologique

La densité radiologique peut être augmentée dans les os (ostéocondensation), ou dans les tissus non ossifiés (muscles, tendons, ligaments, etc.).

Dans les os, l'augmentation de la densité est soit :

• un mécanisme de défense de l'os face à un processus peu agressif :
• arthrose avec condensation des surfaces articulaires (figure 22.10),

• tumeur bénigne à croissance lente avec réaction condensante de l'os adjacent ;
• une production osseuse par une tumeur de lignée osseuse (ostéosarcome par exemple) ;
• une anomalie développementale ;
• une intoxication (fluor par exemple).

Toute augmentation de la densité osseuse est liée à une activité ostéoblastique dont la scintigraphie osseuse peut déterminer le caractère actif ou non.

Dans les tissus mous, une augmentation de densité est généralement :

• une calcification dans la majorité des cas : dépôts de cristaux (figure 22.11) ;

• un corps étranger.

Diminution de la densité radiologique

Une diminution de la densité radiologique d'un os est de deux types :

• soit focale : il s'agit d'une ostéolyse ;
• soit diffuse : il s'agit d'une déminéralisation (figures 22.12 et 22.13).

Les ostéolyses sont des zones limitées où la densité osseuse diminue, avec fréquemment une destruction associée de la trame osseuse.

Les principales causes d'ostéolyse sont :

• les tumeurs osseuses primitives ou secondaires (figure 22.14) ;

• les infections osseuses.

La déminéralisation peut être secondaire à une affection générale du tissu osseux comme l'ostéoporose ; elle atteint alors l'ensemble des os du corps.

La déminéralisation peut également rester régionale (un membre, une articulation). Les principales causes sont alors :

• une infection (arthrite septique débutante) ou un rhumatisme inflammatoire chronique (polyarthrite rhumatoïde par exemple) ;
• une immobilisation prolongée ;
• une algodystrophie (voir figure 22.12).

Anomalie de l'os médullaire

L'IRM est très sensible aux modifications de la quantité et de la distribution de l'eau. Tous les processus pathologiques entraînant une inflammation avec augmentation de l'eau extracellulaire vont pouvoir être détectés en IRM. Cette inflammation produit une modification de signal non spécifique dans l'os médullaire se traduisant par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 (figure 22.15). Il faut noter qu'une infiltration tumorale, quelle que soit la composante inflammatoire associée, va entraîner le même type de modifications.

La scintigraphie osseuse (figure 22.16) et la TEP-TDM sont également en mesure d'identifier des processus pathologiques intramédullaires à des phases très précoces, avant qu'ils ne deviennent visibles en radiographie ou en TDM.

Essentiel à retenir

• Les radiographies sont l'examen d'imagerie de première intention dans l'exploration des atteintes de l'appareil locomoteur. Elles permettent l'analyse rapide de l'ensemble d'un os ou d'une articulation, mais sont peu sensibles pour l'exploration de l'os médullaire et des tissus non calcifiés (tendons, ligaments, cartilage, muscles).
• La TDM a la même séméiologie que les radiographies. Elle est plus sensible et évite les superpositions, mais est plus irradiante et nécessite la revue de toutes les images pour avoir une analyse complète.
• L'IRM est l'examen de référence pour l'analyse des tissus non calcifiés et de l'os médullaire. Les anomalies apparaissent en IRM le plus souvent en hyposignal T1 et hypersignal T2, témoignant d'un œdème.
• L'échographie est un examen rapide et non irradiant, très performant pour la recherche d'un épanchement articulaire et l'étude des tissus non calcifiés superficiels.
• La scintigraphie osseuse est une imagerie fonctionnelle permettant une analyse « corps entier » pour une irradiation relativement limitée. Elle est très sensible mais assez peu spécifique ; sa spécificité est améliorée par l'acquisition hybride tomoscintigraphique.

 

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by Christophe Nioche

Les fondamentaux - Chapitre 21 - Processus hémorragiques

O. Chevallier et R. Loffroy

Plan du chapitre

• Introduction
• Imagerie des processus hémorragiques
• Conclusion

Objectifs

• Connaître la séméiologie des hématomes selon les différentes modalités d'imagerie : radiographie, échographie, TDM et IRM.
• Connaître le rôle essentiel et croissant des embolisations percutanées sous contrôle radiologique dans la prise en charge des hémorragies.
• Connaître les examens d'imagerie à demander en fonction du siège de l'hématome.

Introduction

Une hémorragie correspond à une issue de sang hors des vaisseaux. Les processus hémorragiques sont fréquemment explorés en imagerie, qu'ils soient extériorisés (épistaxis, hématémèse ou hémoptysie), collectés dans un espace anatomique (hémothorax, hématome sous-dural, hémopéritoine) ou intratissulaires (hématome cutané, ecchymose, purpura).

Cette issue de sang, en fonction de sa quantité et de son siège, se traduit différemment sur le plan clinique, allant du simple hématome superficiel des tissus mous à l'hémorragie cérébrale, voire au choc hypovolémique.

Au sein des hémorragies collectées ou intratissulaires, il existe trois phases évolutives au cours desquelles les produits de dégradation du sang ont des propriétés différentes en imagerie :

• phase aiguë : l'hématome est constitué de globules rouges intacts contenant de la désoxyhémoglobine ;
• phase subaiguë : transformation de la désoxyhémoglobine en méthémoglobine ;
• phase chronique : détersion complète ou incomplète de l'hématome. Dans ce dernier cas, il existe une coque fibreuse tatouée éventuellement de pigments d'hémosidérine, parfois calcifiée, entourant un liquide citrin correspondant à du sang dégradé.

L'imagerie permet de préciser si le saignement collecté ou intratissulaire est à une phase aiguë ou tardive car la séméiologie en imagerie des saignements est différente en fonction de leur ancienneté.

L'exploration en imagerie d'une hémorragie, qu'elle soit extériorisée, collectée ou intratissulaire, a deux objectifs essentiels :

• diagnostique : affirmer le saignement, le localiser, évaluer son importance, son ancienneté, son potentiel évolutif ;
• thérapeutique : prise en charge de l'étiologie vasculaire, avec le rôle croissant des techniques d'embolisation, procédures mini-invasives réalisées par voie percutanée.

Imagerie des processus hémorragiques

Radiographies

Les radiographies sont souvent l'examen de première intention dans l'exploration des traumatismes ostéoarticulaires. Elles ne permettent cependant pas de caractériser, ni de localiser précisément les hématomes. En effet, à la phase aiguë ou subaiguë, les hématomes ont une densité de tonalité hydrique, non spécifique, qui se confond avec celle des structures musculoligamentaires adjacentes. Il existe une exception qui est celle des épanchements dans une articulation à la phase aiguë d'un traumatisme. L'hémarthrose se traduit par un comblement radio-opaque intra-articulaire avec remplacement du contingent graisseux synovial par du liquide (figure 21.1). Si la densité d'un épanchement sanglant n'est pas différente de celle d'un épanchement liquidien citrin ou purulent, on considère que, lorsque l'épanchement survient à la phase aiguë du traumatisme, il s'agit plus probablement d'une hémarthrose.

À la phase chronique, si les parois de l'hématome sont calcifiées, elles apparaîtront sous la forme de lignes radio-opaques en radiographie.

Échographie

L'échographie joue également un rôle dans la détection des hémorragies ou hématomes.

En échographie, l'aspect d'un hématome évolue dans le temps (figure 21.2) :

• les premiers jours, la composante liquidienne (sang fluide) est majeure : l'absorption des ultrasons est minimale avec peu de réflexion et la quasi-totalité des ultrasons traverse l'hématome. L'hématome est anéchogène, c'est-à-dire noir, avec un renforcement postérieur des ultrasons ;
• après 15 jours d'évolution, en phase subaiguë, l'hématome va coaguler et avoir une composante fibreuse « pseudo-tissulaire » : l'hématome n'est plus de structure homogène, entraînant alors des phénomènes de réflexion et de diffusion des ondes ultrasonores. L'hématome devient échogène.

Il existe trois principales indications de l'échographie dans les processus hémorragiques :

• dans la prise en charge du polytraumatisé avec instabilité hémodynamique : « FAST » écho pour la recherche d'une hémorragie dans une cavité séreuse (hémopéritoine ou hémothorax). Lorsque l'instabilité hémodynamique du patient ne permet pas la réalisation d'un bilan lésionnel précis par TDM (chez les accidentés de la route par exemple), une exploration échographique des cavités thoracique et abdominale à la recherche d'un ou de plusieurs épanchements liquidiens (de nature hémorragique dans ce contexte) est réalisée au lit du malade. La constatation et l'évaluation de l'abondance d'un ou de plusieurs épanchements peuvent alors conditionner un transfert au bloc opératoire pour une exploration chirurgicale en vue d'un geste d'hémostase en urgence extrême ;
• dans la prise en charge des lésions musculaires pour la recherche d'hématome (voir figure 21.2) ;
• dans la détection de certains saignements profonds comme les kystes ovariens hémorragiques.

TDM

La TDM joue un rôle fondamental dans le diagnostic des hématomes profonds, mais aussi pour en déterminer la prise en charge optimale.
L'exploration en TDM d'une hémorragie requiert généralement la réalisation d'un protocole d'acquisition multiphasique, sans, puis avec injection de produit de contraste de façon à objectiver les éléments suivants :

• au temps sans injection, la TDM permet d'affirmer l'hémorragie (hématome constitué, épanchement hématique au sein d'un espace, etc.). Une acquisition sans injection de produit de contraste ne permet cependant pas de préciser le caractère actif ou non actif du processus hémorragique ;
• après injection de produit de contraste iodé, la TDM permet de préciser le caractère actif ou non du processus hémorragique, et d'en rechercher sa cause : une malformation vasculaire (comme un anévrisme), une plaie vasculaire, une lésion tumorale, etc.

TDM sans injection

La TDM fournit une image en niveaux de gris. Cette atténuation, propre à chaque tissu, a permis d'établir une échelle de densité en unités Hounsfield ou UH (figure 21.3). Le coefficient d'atténuation du sang à la phase aiguë est compris entre 50 et 70 UH ; la plupart des tissus (cerveau, foie, rate, tube digestif, muscles) ayant généralement une densité spontanée située entre 20 et 50 UH. Ainsi, la présence de sang frais se traduit en TDM par des collections ou épanchements spontanément denses sur une TDM sans injection, c'est-à-dire de densité supérieure aux tissus voisins. On parle d'« hyperdensité spontanée ». Le terme « spontané » sous-entend que la densité est évaluée à partir d'une acquisition réalisée sans injection de produit de contraste. Sur les seules images TDM obtenues après injection de produit de contraste, il peut en effet parfois être difficile de préciser si l'hyperdensité est due au contenu (ici hématique) de la structure étudiée, ou si elle est due à son rehaussement après injection (structure vascularisée).

À titre d'exemple, devant une forte suspicion d'hémorragie sous-arachnoïdienne en cas de céphalées intenses, le temps sans injection de la TDM cérébrale permet de mettre en évidence une hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens (figure 21.4).

TDM avec injection

L'hémorragie ou l'hématome ayant été identifié sur le temps sans injection, l'injection de produit de contraste aide à identifier et à localiser la cause de l'hémorragie lorsqu'elle est abondante et, ainsi, à optimiser la prise en charge thérapeutique.

On réalise le plus souvent une seule injection de produit de contraste iodé avec deux acquisitions successives : l'une précoce en phase artérielle et une plus tardive en phase veineuse. D'autres acquisitions peuvent parfois s'avérer nécessaires. Le protocole d'acquisition est prescrit par le radiologue qui l'adapte au contexte clinique. Il est donc absolument nécessaire que les informations cliniques pertinentes lui aient été communiquées (antécédents, histoire de la maladie, signes de gravité, etc.). Un protocole d'acquisition inadapté peut effectivement entraîner un diagnostic erroné ou incomplet et retarder la prise en charge thérapeutique.

Diverses causes peuvent ainsi être mises en évidence ; à titre d'exemples :

• à l'étage cérébral : un anévrisme intracrânien (figure 21.5), une malformation artérioveineuse, une thrombophlébite cérébrale ;

• aux étages thoraciques, abdominopelviens, ou même au niveau d'un membre : un hématome (figure 21.6), une plaie vasculaire (figures 21.7 et 21.8) (traumatique ou chirurgicale).

Dans les cas d'une plaie vasculaire, l'injection de produit de contraste permet de rechercher le site actif de l'hémorragie (ou fuite active ou extravasation). On ne visualise pas directement la brèche vasculaire, mais en regard apparaît une « flammèche » de produit de contraste très hyperdense au sein de l'hématome (voir figure 21.6). La TDM injectée permet donc de déterminer l'artère porteuse de l'hémorragie, ce qui permet de guider le geste thérapeutique (voir figure 21.7).

Lorsqu'il existe une fuite active ou extravasation de produit de contraste d'origine artérielle visible en TDM, un traitement peut être éventuellement entrepris en urgence ; celui-ci sera soit chirurgical, soit radiologique avec embolisation. Cette dernière option est réalisée de façon percutanée et ne nécessite généralement qu'une anesthésie locale, moins invasive pour le patient. Certains saignements actifs d'origine veineuse peuvent également nécessiter un geste d'hémostase en urgence (en cas de rupture d'une varice digestive dans un contexte d'hypertension portale par exemple).

La constatation d'un saignement actif en imagerie n'est cependant pas toujours synonyme de prise en charge chirurgicale ou radiologique par embolisation en urgence. Par exemple, en cas d'hématome musculaire survenant sous traitement anticoagulant avec saignement actif visible en imagerie chez un patient stable ne présentant pas de signe clinicobiologique inquiétant, le traitement consiste en l'arrêt du traitement anticoagulant (avec éventuelle antagonisation), la mise en place d'un pansement compressif si possible, et une surveillance clinicobiologique. A contrario, certains processus hémorragiques nécessitent une prise en charge radiologique ou chirurgicale en urgence, même s'ils ne sont pas objectivés par une fuite active de produit de contraste en imagerie (parce que la cause est connue et la prise en charge urgente, comme une embolisation des artères utérines en cas d'hémorragie de la délivrance), ou parce que le saignement est subintrant (comme pour une embolisation de l'artère gastroduodénale après échec de la prise en charge endoscopique d'un ulcère duodénal).

Artériographie

La prise en charge thérapeutique des hémorragies d'origine artérielle repose actuellement en grande partie sur les techniques d'embolisation, réalisées sous contrôle de l'imagerie par des radiologues interventionnels, permettant l'obtention rapide de l'hémostase. Il s'agit d'une approche mini-invasive où le traitement est réalisé par voie endovasculaire (voir chapitre 15).

L'abord vasculaire se fait par voie percutanée avec ponction le plus souvent d'une artère fémorale, radiale ou brachiale.

La navigation au sein des vaisseaux est réalisée sous contrôle radioscopique/radiographique et à l'aide de sondes/cathéters et de fil-guides, éventuellement de micro-cathéters et de micro-guides. Le radiologue peut ainsi accéder à l'artère porteuse du saignement (par exemple anévrisme) et procéder à l'embolisation (figures 21.8 et 21.9). Les dispositifs d'embolisation sont variés et peuvent être de nature mécanique : coils (spires métalliques), particules, plugs, stents ; ou de nature liquide : colle biologique, agents adhésifs visqueux, etc. (figures 21.10, 21.11 et 21.12) (voir chapitre 15).

Les principales indications sont l'hémorragie digestive haute avec ulcère hémorragique et échec du traitement endoscopique par le gastro-entérologue, l'hémorragie de la délivrance et l'hémorragie intracrânienne sur rupture d'anévrisme.

IRM

L'IRM a un rôle fondamental dans le diagnostic positif des hématomes avec un avantage par rapport aux autres techniques d'imagerie : la datation approximative du début du processus hémorragique.

En effet, le signal de l'hématome varie en fonction du délai écoulé entre sa formation et la réalisation de l'IRM (figure 21.13) :

• hyperaigu (quelques heures) : hyposignal en séquence pondérée T1 et hypersignal en séquence pondérée T2 liés au contenu en oxyhémoglobine ;
• aigu (J1-J3) : iso- ou hyposignaux T1 et T2 liés au contenu en désoxyhémoglobine ;
• subaigu précoce (J3-J7) : hypersignal T1 et hyposignal T2 liés au contenu en méthémoglobine ;
• subaigu tardif (J7-J14) : hypersignal T1 et hypersignal T2 au centre de l'hématome. Couronne en hyposignal périphérique T1 et T2 (hémosidérine et tissu fibreux) ;
• chronique (après J14) : hyposignaux T1 et T2 liés à l'hémosidérine et au tissu fibreux.

Cette finesse sémiologique est intéressante notamment en neuroradiologie où les patients sont parfois vus à distance de l'épisode initial. Ainsi, en cas d'AVC hémorragique avec hématome intraparenchymateux, il est possible d'apprécier de façon approximative l'ancienneté du saignement.

Scintigraphie aux hématies marquées au 99mTc

La scintigraphie aux hématies marquées peut être utile en cas de saignement digestif occulte, lorsque les méthodes artériographiques et endoscopiques sont négatives, et en dehors d'un contexte d'urgence thérapeutique. Le principe est d'utiliser comme traceur les globules rouges du patient marqués au 99mTc. Ces globules rouges marqués s'accumulent au niveau du site de saignement, à une vitesse dépendant de l'importance du saignement (de quelques secondes à plusieurs heures).

Les techniques scintigraphiques peuvent également permettre de détecter un diverticule de Meckel, cause classique de saignement digestif chez l'enfant (voir chapitre 31).

Conclusion

L'exploration des processus hémorragiques en imagerie est multimodale : hématomes musculaires en échographie, hématomes profonds en TDM, évolution des hématomes intracérébraux en IRM et prise en charge thérapeutique en artériographie.

La TDM joue un rôle clé dans leur prise en charge diagnostique dans le cadre de l'urgence avec la mise en évidence d'une hyperdensité spontanée en phase d'acquisition sans injection. En l'absence de contre-indications, l'examen doit être complété par l'injection de produit de contraste à la recherche d'une fuite active et pour identifier la cause du saignement qui conditionne la prise en charge thérapeutique.

Essentiel à retenir

• Les hémorragies ont une présentation spécifique dans chacune des modalités d'imagerie.
• L'échographie a un rôle chez le polytraumatisé avec instabilité hémodynamique (« FAST » écho), pour la recherche et l'exploration des processus hémorragiques superficiels (hématomes musculaires) et certains saignements profonds.
• La TDM a une place essentielle pour la recherche et l'exploration des processus hémorragiques profonds (urgence +++).
• L'imagerie a un double rôle essentiel dans la prise en charge des hémorragies : 1) diagnostique – affirmer le saignement, le localiser, évaluer son importance, son ancienneté, son potentiel évolutif – ; 2) thérapeutique – prise en charge de la cause du saignement, notamment des techniques d'embolisation, procédures mini-invasives réalisées par voie percutanée.

 

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by Christophe Nioche

Les fondamentaux - Chapitre 20 - Processus ischémiques

P.M. Walker et A. Redheuil

Plan du chapitre

• Ischémie : définition et mécanismes
• Imagerie des processus ischémiques

Objectifs

• Connaître les différents tableaux liés aux processus ischémiques en radiographie, TDM, IRM, échographie et médecine nucléaire.
• Connaître les avantages et limites des différentes modalités d'imagerie pour l'exploration des processus ischémiques.
• Connaître la séméiologie de l'ischémie dans les différentes modalités d'imagerie.
• Connaître les produits de contraste et les médicaments radiopharmaceutiques (MRP) utilisés en imagerie dans l'exploration de l'ischémie.

Ischémie : définition et mécanismes

L'ischémie est un état physiopathologique secondaire à un déficit d'oxygénation d'un tissu par inadéquation entre les apports et les besoins en oxygène. Elle résulte de l'interruption de tout ou partie de la circulation artérielle d'un organe ou d'une région le plus souvent par complication locale d'une plaque d'athérome (sténose serrée, thrombose, embolie ou dissection), dans un contexte favorisant l'athérosclérose (vieillissement, hypertension artérielle [HTA], diabète, dyslipidémie, tabagisme), ou à l'occasion d'une embolie artérielle d'origine cardiaque ou aortique.

L'ischémie peut également survenir lors de l'occlusion d'une veine (thrombophlébite cérébrale par exemple), dont il peut résulter une congestion, une hémorragie et un infarctus veineux. Les facteurs de risque des thromboses veineuses sont les états d'hypercoagulabilité (contexte postopératoire, alitement prolongé, grossesse ou post-partum, thrombophilie).

Quand l'ischémie est temporaire ou rapidement prise en charge, les dégâts sur l'organe ne sont pas permanents et les cellules ne sont pas détruites totalement. En revanche, en cas d'ischémie prolongée, les dommages sur l'organe sont irréversibles. La diminution de l'apport de sang artériel dans un organe ou un tissu entraîne, en effet, une baisse de son oxygénation et la perturbation, voire l'arrêt de sa fonction.

Ainsi, dans l'ischémie aiguë myocardique, l'accumulation de lactate dans le myocarde entraîne une diminution de ses capacités de contraction et de relaxation. Si elle est suffisamment grave et prolongée, l'ischémie peut conduire à un infarctus du myocarde, qui désigne la mort cellulaire.

Le phénomène ischémique est ubiquitaire, c'est-à-dire qu'il peut se produire dans tous les organes (tube digestif, rein, poumon et membres, en particulier inférieurs) ; toutefois, les ischémies aiguës les plus fréquentes intéressent le cerveau et le cœur.

Physiopathologie de l'ischémie cérébrale

Le cerveau, dépourvu de réserves d'oxygène et de glucose, est fortement dépendant des apports extérieurs en substrats énergétiques et, par conséquent, fortement dépendant du débit sanguin. Chez l'adulte, le débit sanguin cérébral normal est en moyenne de 50 mL/min/100 g de tissu cérébral. L'autorégulation permet de maintenir constant le débit sanguin cérébral pour les pressions de perfusion entre 50 et 150 mmHg. En dehors de ces valeurs, le débit sanguin cérébral est directement proportionnel à cette pression. En dépit de la mise en jeu de moyens de protection, une altération fonctionnelle du métabolisme cellulaire apparaît dès que le débit sanguin cérébral est inférieur à environ 20 mL/min/100 g de cerveau. En cas d'occlusion artérielle, on distingue un centre d'ischémie dense au sein duquel le débit sanguin est inférieur à 10 mL/min/100 g et, au pourtour, une zone de tissu avec un débit intermédiaire entre 10 et 20 mL/min/100 g. Cette zone, désignée sous le terme de pénombre ischémique, correspond à la partie du tissu cérébral ischémié où le débit sanguin est insuffisant pour maintenir un fonctionnement cellulaire normal, la survie cellulaire y demeurant cependant assurée dans un premier temps (figure 20.1). En deçà de 10 mL/min/100 g de cerveau, la zone d'oligémie maximale tolérable est atteinte. Si cet état d'oligémie se prolonge plus de quelques minutes, l'évolution se fait vers une mort cellulaire.

Imagerie des processus ischémiques

Il faut distinguer l'insuffisance artérielle chronique de l'insuffisance artérielle aiguë. Dans le cas de l'insuffisance artérielle chronique, la réduction du calibre artériel (induite le plus souvent par une plaque d'athérome) est à l'origine d'une inadéquation entre les besoins métaboliques de l'organe et l'apport artériel, le plus souvent asymptomatique en dehors de l'effort, dont l'expression est l'angor pour les coronaires, la claudication intermittente des membres inférieurs pour les artères des membres inférieurs ou la « claudication du grêle » pour l'artère mésentérique supérieure. Cette insuffisance artérielle est mise en évidence en imagerie ou en électrophysiologie lors d'épreuves d'effort ou de stress. Elle est parfois compensée par le développement d'une circulation collatérale si le processus sténosant apparaît progressivement. Cette collatéralité peut être mise en évidence en imagerie.

Dans le cas d'une occlusion artérielle aiguë, la symptomatologie est d'apparition brutale. Elle traduit soit une hypoperfusion d'organe, dont les conséquences sur la morphologie ou la fonction d'un organe sont généralement réversibles, soit une nécrose (infarctus constitué), qui est irréversible (voir encadré « Pour aller plus loin »). Le délai d'apparition des lésions irréversibles en cas d'ischémie aiguë varie en fonction de l'organe atteint et de la présence d'éventuelles voies de suppléance si l'épisode aigu survient dans un contexte d'insuffisance artérielle chronique. Ce délai est de l'ordre de 3 à 6 heures en fonction des organes atteints. La mise en œuvre des examens d'imagerie doit être rapide et, si elle oriente la prise en charge thérapeutique, elle ne doit pas la retarder.

L'imagerie a trois rôles principaux dans l'exploration d'un processus ischémique :

• affirmer l'existence d'une souffrance ischémique aiguë, la localiser, évaluer sa sévérité, son extension, sa cause et la dater (comme en cas d'AVC ischémique) devant un tableau clinique évocateur, d'installation aiguë (douleur thoracique, abdominale, déficit neurologique brutal et un terrain à risque) ;
• après un événement ischémique : faire le bilan de la sévérité des séquelles d'infarctus (zone d'ischémie irréversible, tissu non viable) et évaluer la viabilité et l'ischémie résiduelles ;
• prévenir la survenue de l'ischémie et de ses complications : c'est essentiellement le rôle des techniques d'imagerie vasculaire et des techniques fonctionnelles permettant de démasquer une insuffisance artérielle chronique.

L'imagerie permet d'évaluer, d'une part, la perfusion tissulaire, et d'autre part, les vaisseaux par des techniques distinctes (figure 20.2). L'exploration d'un processus ischémique est par conséquent souvent multimodale. Par exemple, lorsqu'un patient souffre d'un AVC, l'extension des lésions ischémiques du parenchyme cérébral est explorée préférentiellement en IRM ; les anomalies vasculaires causales (thrombus, sténose) sont explorées par échographie ou angiographie non invasive (TDM ou IRM). Enfin, si un traitement endovasculaire est possible, une angiographie invasive en radiologie interventionnelle (voir chapitre 15) permet, en fonction de la cause et du site de l'occlusion, de recanaliser le vaisseau occlus par thrombectomie, thrombolyse, angioplastie ou mise en place d'une endoprothèse (stent).

Radiographie standard

La radiographie standard est très peu utile pour l'imagerie de l'ischémie. Une radiographie de thorax peut montrer une complication d'un infarctus du myocarde aigu sévère en mettant en évidence des signes d'œdème pulmonaire aigu que sont l'augmentation du contenu veineux pulmonaire (dilatation et redistribution vasculaire vers les sommets), la diffusion du liquide dans l'interstitium pulmonaire (syndrome interstitiel), voire une diffusion du liquide dans les alvéoles (syndrome alvéolaire). Cette technique d'imagerie n'a pas de place dans la visualisation directe de l'ischémie.

Angiographie X

Les techniques angiographiques utilisant les rayons X selon différents plans de l'espace sont très utiles pour explorer les artères grâce à l'injection intra-artérielle de produits de contraste iodés. Elles sont surtout utilisées à la phase aiguë des formes sévères d'ischémie ou en préalable à une intervention thérapeutique endovasculaire (revascularisation avec angioplastie et pose d'endoprothèse) (voir chapitre 15). L'opacification des artères permet d'identifier une occlusion artérielle, une sténose de la lumière artérielle, une dissection ou maladie artérielle sous-jacente comme un anévrisme. Une occlusion artérielle apparaît comme une interruption brutale de la progression du produit de contraste (exemple en figure 20.3). Des rétrécissements transitoires et fonctionnels de l'artère appelés « spasmes » peuvent également être visualisés. En cas d'occlusion artérielle, l'angiographie peut aussi mettre en évidence l'existence de branches artérielles collatérales permettant de compenser l'hypoperfusion.

TDM

La TDM permet de visualiser avec une grande précision les vaisseaux, mais aussi la perfusion des organes cibles. C'est un examen accessible en urgence et largement utilisé.
Une acquisition à un temps artériel précoce après l'injection de produit de contraste permet d'identifier un rehaussement très intense des structures vasculaires, et donc leur évaluation précise (figure 20.4). Ainsi, l'angio-TDM des troncs supra-aortiques permet d'estimer le degré de sténose d'une artère chez un patient asymptomatique présentant des facteurs de risque vasculaire. En ce qui concerne l'exploration des coronaires en TDM, une synchronisation de l'acquisition avec l'ECG est nécessaire (voir chapitre 26). Le coroscanner permet, de façon non invasive, d'analyser les sténoses, l'anatomie des coronaires, mais ne permet pas de geste endovasculaire contrairement à la coronographie. En revanche, contrairement à la coronarographie qui ne visualise que la lumière artérielle, le coroscanner permet une analyse de la paroi artérielle à la recherche d'athérome et de complications : thrombose, hématome, dissection.

Une acquisition à un temps plus tardif, parenchymateux (au cours d'un même examen, sans injection supplémentaire), permet d'étudier la perfusion tissulaire de certains organes. Ainsi, en cas d'ischémie mésentérique, la TDM abdominopelvienne montre l'occlusion artérielle et l'état de la paroi des anses digestives du territoire artériel occlus qui peut aller d'un œdème, le plus souvent réversible (figure 20.5), à des lésions irréversibles comme l'absence de rehaussement de la paroi des anses digestives (figure 20.6), ou une nécrose des anses avec présence d'une pneumatose pariétale (présence d'air dans la paroi digestive).

Une TDM avec injection permet également de détecter la présence d'un réseau de vaisseaux collatéraux en cas de sténose chronique.

IRM

L'IRM est un examen d'imagerie médicale non invasif de référence pour la mise en évidence des processus ischémiques cérébraux et myocardiques. Elle fournit un bon contraste tissulaire spontané et, en association avec les produits de contraste gadolinés, des informations précieuses sur la perméabilité microvasculaire (souvent appelée perfusion) peuvent être récoltées.
L'exploration des conséquences sur le myocarde d'une sténose ou d'une occlusion coronaire en IRM se fait soit par l'étude de l'altération de la fonction contractile segmentaire du myocarde lors d'un stress pharmacologique inotrope (injection de dobutamine), soit par la mise en évidence d'une hypoperfusion relative dans le territoire d'une artère coronaire lors d'un stress pharmacologique vasodilatateur (régadénoson, adénosine ou dipyridamole). L'imagerie de l'infarctus du myocarde aigu (nécrose) ou chronique (séquelle fibreuse irréversible) se fait grâce à la mise en évidence d'un hypersignal tardif par rétention anormale du produit de contraste dans les zones concernées (sous-endocardique ou transmurale selon la sévérité) (figure 20.7). Lorsqu'il existe des zones au sein de la nécrose avec obstruction microvasculaire, on observe un hyposignal au sein de l'hypersignal adjacent par défaut de pénétration du produit de contraste (phénomène de « no reflow »). Par ailleurs, l'IRM est la technique de référence pour l'étude de la fonction systolique cardiaque et permet d'évaluer les conséquences fonctionnelles de l'ischémie ou de l'infarctus du myocarde en étudiant la contraction locorégionale du myocarde (hypokinésie, akinésie ou dyskinésie segmentaires), et d'évaluer la fonction globale par le calcul de la fraction d'éjection des ventricules droit et gauche. En revanche, l'analyse directe complète de la perméabilité des artères coronaires est insuffisante aujourd'hui en IRM ; sa résolution actuelle permet néanmoins de mettre en évidence une anomalie de naissance d'une artère coronaire.

L'IRM est également une des modalités de choix pour la mise en évidence de l'ischémie cérébrale, car elle est capable de différencier les phases critiques telles que l'apparition de l'œdème cytotoxique, de l'œdème vasogénique et de la cavité porencéphalique. L'IRM de diffusion et de perfusion permet la distinction entre la pénombre et la nécrose. L'angio-IRM (réalisée sans injection de produit de contraste) apporte des renseignements sur la perméabilité des artères cérébrales (figure 20.8). Enfin, en cas de thrombophlébite cérébrale, l'IRM cérébrale permet de mettre en évidence des thromboses des sinus veineux cérébraux grâce également à des séquences d'angio-IRM veineuse, et d'apprécier le retentissement sur le parenchyme cérébral d'un éventuel infarctus veineux.

Échographie

L'échographie-Doppler est fondée sur l'étude du retour d'une onde ultrasonore modifiée après passage à travers les tissus explorés. Elle n'est pas irradiante, est facilement disponible au lit du malade, mais peut être non exhaustive chez certains patients peu échogènes. Elle représente l'examen de première ligne indispensable dans les explorations cardiaques et vasculaires périphériques. En pathologie ischémique cardiaque, l'échographie montre les anomalies de contraction segmentaires (figure 20.9) et évalue la fonction cardiaque globale par le calcul de la fraction d'éjection. Toutefois, elle ne permet pas l'analyse directe des artères coronaires (en dehors du tronc coronaire commun en échographie transœsophagienne), ni de la perfusion myocardique. Elle permet de détecter des complications de l'ischémie telles qu'une communication interventriculaire ou un épanchement péricardique.

L'échographie-Doppler des vaisseaux périphériques permet de visualiser directement la sténose ou le thrombus, que ce soit à la phase aiguë ou à un stade asymptomatique. Elle est réalisable pour l'exploration des artères des membres inférieurs et supérieurs, des troncs supra-aortiques au niveau cervical et des artères rénales. Le Doppler pulsé permet d'évaluer le degré de sévérité d'une sténose artérielle en fonction du retentissement hémodynamique en aval de l'obstruction.
L'utilisation de produit de contraste ultrasonore (microbulles) peut permettre de mettre en évidence une zone d'hypoperfusion parenchymateuse en cas d'occlusion artérielle du territoire correspondant.

Médecine nucléaire

Deux approches sont possibles en médecine nucléaire pour explorer l'ischémie :

• utiliser des traceurs ou MRP permettant d'évaluer la perfusion d'un organe ou d'un tissu, sachant qu'une diminution de la perfusion est le plus souvent la cause de l'ischémie ;
• évaluer les conséquences de la survenue d'une ischémie, comme l'hypoxie cellulaire, ou certaines modifications métaboliques.

Exploration de la perfusion tissulaire

Le traceur « idéal » pour l'étude de la perfusion tissulaire est l'eau marquée à l'oxygène-15 (H215O) qui, comme l'eau non marquée, diffuse librement dans tous les compartiments de l'organisme proportionnellement aux débits sanguins locaux. L'H215O étant un émetteur de positons, il est donc possible de réaliser une imagerie et de quantifier la distribution de ce traceur avec de la TEP. Cependant, la période radioactive très courte de l'H215O (2 minutes) rend son utilisation très difficile (injection et acquisition réalisées simultanément, nécessité d'un cyclotron à proximité) ; ce traceur n'est donc pas utilisé en routine.

D'autres MRP plus simples d'utilisation ont été développés ; ils sont en revanche spécifiques d'un organe :

• pour le cœur, il s'agit le plus souvent de cations lipophiles (99mTc-tétrofosmine et 99mTc-sestamibi) qui vont s'accumuler et rester piégés dans les cardiomyocytes ; il est donc possible d'acquérir les images à distance de l'injection. On réalise le plus souvent les acquisitions d'images au repos et après un effort afin d'appréhender les éventuelles différences de perfusion myocardique entre l'effort (ou le stress) et le repos (figure 20.10) ;

• pour le cerveau, il s'agit également de molécules lipophiles qui vont traverser la membrane hémato-encéphalique et s'accumuler dans les neurones : le 99mTc-éthylène cystéine dimère (ECD) et le 99mTc- HMPAO. Une fois dans le cytoplasme, ils sont convertis en composés hydrophiles et restent donc piégés (voir chapitre 23).
  L'accumulation de ces MRP est relativement proportionnelle aux débits sanguins régionaux. Ils sont utilisés en scintigraphie conventionnelle et il n'est donc pas possible de quantifier précisément leur fixation, mais seulement de manière relative (voir chapitre 5). Cependant, du fait de leur disponibilité et de leur facilité d'usage, ils sont très utilisés en routine.

Exploration des conséquences de l'ischémie : l'hypoxie cellulaire

Certains traceurs comme le 18F-FMISO (fluoromisonidazole) s'accumulent spécifiquement dans le cytoplasme des cellules hypoxiques. Ce dernier peut être utilisé, par exemple, pour mettre en évidence des zones de pénombre en cas d'AVC (figure 20.11) ou en oncologie pour mettre en évidence des zones ischémiques dans les tumeurs, qui sont généralement plus résistantes à certains traitements. Cependant, son utilisation en routine reste encore à préciser.

L'ischémie entraîne également des désordres métaboliques comme dans les cardiomyocytes avec le passage d'un métabolisme aérobie (bêta-oxydation des acides gras) à une prédominance de la glycolyse anaérobie. Ce basculement métabolique peut être mis en évidence avec la TEP au 18F-FDG, un analogue du glucose qui va donc s'accumuler préférentiellement dans le myocarde ischémique par rapport au myocarde normal.

Essentiel à retenir

• L'imagerie permet d'affirmer l'existence d'une souffrance ischémique aiguë et d'établir une cartographie des tissus infarcis, c'est-à-dire non viables, et des tissus ayant un potentiel de récupération si une reperfusion est envisageable.
• La prise en charge en imagerie d'un processus ischémique est le plus souvent multimodale, en fonction des organes atteints, et tient compte du degré d'urgence de l'intervention. Elle repose essentiellement sur les techniques angiographiques en angio-TDM, en angio-IRM et en angiographie X pour visualiser l'obstruction vasculaire, et sur l'IRM, la TDM et la scintigraphie, pour l'évaluation du retentissement sur le parenchyme.
• En médecine nucléaire, il est possible d'évaluer la perfusion d'un organe ou d'un tissu ainsi que l'hypoxie cellulaire, voire certaines modifications métaboliques.

 

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by Christophe Nioche

Les fondamentaux - Chapitre 19 - Processus infectieux

C. Blondet et G. Bierry

Plan du chapitre

• Introduction
• Phase initiale : œdème
• Phase d'état : abcès
• Phase séquellaire : modifications structurelles
• Médecine nucléaire

Objectifs

• Connaître les différents aspects d'une infection débutante en radiographie, TDM, IRM et échographie.
• Connaître les avantages et limites des différentes modalités d'imagerie en pathologie infectieuse.
• Connaître la séméiologie de l'œdème et de l'abcès avec les différentes modalités d'imagerie.
• Connaître les MRP utilisés en médecine nucléaire dans l'exploration de l'infection.

Introduction

L'infection entraîne d'abord des modifications inflammatoires non spécifiques avec augmentation de l'eau extracellulaire (œdème) et infiltration de cellules inflammatoires, puis des altérations structurelles du tissu atteint.

L'imagerie médicale n'est pas encore capable en routine de démontrer directement la présence des agents pathogènes, mais peut montrer des signes indirects :

• un œdème (phase initiale), présent dans toute réaction inflammatoire, et non spécifique de l'infection ;
• un abcès formé par les tissus lésés et les cellules dégradées (phase d'état) ;
• des modifications structurelles (phase séquellaire).

Toutefois, elle peut révéler l'infiltration précoce des cellules inflammatoires (leucocytes) grâce à des traceurs (MRP) en médecine nucléaire.

Phase initiale : œdème

L'œdème peut se résumer à une augmentation de la quantité de l'eau extracellulaire dans les tissus. C'est la première manifestation de l'infection, sans être toutefois spécifique. Plus une technique d'imagerie est efficace pour montrer cet œdème, plus elle est capable de révéler les phases initiales d'infection. On parle de sensibilité : certaines techniques comme l'IRM sont très sensibles pour montrer l'œdème, alors que les radiographies le sont moins.

Radiographies

Les radiographies sont capables de différencier les tissus en les classant selon quatre grandes familles de densité : hydrique (eau, organes pleins, muscles), aérique (air, tissu pulmonaire), graisseuse et osseuse (ou calcifiée) (voir chapitre 3).

Comme l'eau extracellulaire a par définition une densité hydrique, son augmentation est donc plus facile à détecter dans les tissus ayant une densité de base non hydrique (poumon, os) que dans ceux ayant une densité spontanée proche de l'eau (muscles, foie, rein, etc.). De même, l'eau extracellulaire peut prendre la place du tissu graisseux, qui, s'il n'est pas lui-même un organe à proprement parler, enveloppe et ainsi délimite les autres organes. Le remplacement de la densité de la graisse par celle de l'eau est donc un reflet de la présence d'un œdème dans l'organe adjacent.

Parallèlement, l'œdème entraîne un gonflement des structures atteintes, dont la taille va augmenter. Ainsi, même si les modifications de densité sont discrètes, cette augmentation de taille peut révéler la présence d'un œdème dans le tissu concerné.

Infections des tissus mous et des organes pleins

Les radiographies sont peu sensibles pour la détection de l'œdème dans les tissus mous (muscles, peau) et les organes pleins (foie, rein, etc.). Ainsi, le signe le plus intéressant et le plus facile à détecter est une augmentation de la taille, notamment de l'épaisseur du tissu atteint. Le deuxième signe est l'effacement du tissu graisseux entourant les organes et tissus du fait de la densité hydrique de l'eau extracellulaire.

Infection osseuse

Les radiographies montrent une diminution de la densité des os : on parle de déminéralisation (figure 19.1). Cependant, cette déminéralisation apparaît tardivement par rapport au début des manifestations cliniques. Les radiographies sont ainsi peu sensibles pour la détection des infections débutantes.

Infection des tissus pulmonaires

L'infection pulmonaire est, de toutes les infections, celle qui est la mieux visible en radiographie car la densité du poumon normal est très basse (aérique, c'est-à-dire proche de celle de l'air). L'œdème et l'infiltrat fibrino-leucocytaire vont remplacer la densité aérique par une densité hydrique, et comme la différence entre les deux densités est importante, l'œdème sera relativement aisé à reconnaître sous forme d'une opacité (figure 19.2).

TDM

La TDM repose sur le même principe que la radiographie, mais elle est plus sensible car il s'agit d'une acquisition en coupes et non en projection : elle peut détecter des modifications de densité plus faibles.
La TDM est notamment supérieure pour voir l'œdème dans les tissus ayant une densité naturelle de type hydrique (organes pleins, muscles, tissus mous, etc.) : l'œdème apparaît alors hypodense (figure 19.3).

Dans le poumon, l'œdème apparaît sous forme d'une zone de densité supérieure au parenchyme adjacent mal limité (voir figure 19.2). Dans les os, l'œdème entraîne une déminéralisation, c'est-à-dire une densité inférieure à celle de l'os adjacent.

IRM

L'IRM est l'examen d'imagerie médicale de référence pour la détection des modifications de quantité et de distribution de l'eau. Comme l'IRM est très sensible pour la détection de l'œdème, c'est l'examen non isotopique qui montrera le premier les signes débutants de l'infection (figure 19.4). Un tissu œdématié a un signal IRM se rapprochant de celui de l'eau (hyposignal T1, hypersignal T2).

Échographie

Le tissu œdématié apparaît hypoéchogène (voir chapitre 18). Par ailleurs, l'échographie permet une analyse fonctionnelle directe : l'augmentation de la vascularisation associée à la réaction inflammatoire peut être mise en évidence par le Doppler.

Phase d'état : abcès

Un abcès est une poche liquidienne néoformée dans un tissu infecté, composée d'agents pathogènes et de leucocytes détruits. L'apparition d'un abcès est la confirmation de la nature infectieuse d'un processus pathologique.

Radiographies

Les radiographies sont limitées à la détection des abcès pulmonaires où ils apparaissent comme des opacités dans le parenchyme pulmonaire.

TDM

La TDM montre une formation généralement arrondie, de densité liquidienne. L'abcès est limité par une couronne inflammatoire. L'injection de produit de contraste rehausse cette couronne très vascularisée alors que le centre liquidien reste inchangé : prise de contraste (ou rehaussement) annulaire ou périphérique, caractéristique de l'abcès.

Échographie

L'abcès des parties molles est reconnu en échographie (s'il n'est pas trop profond) comme une formation arrondie hypoéchogène (noir).

IRM

L'abcès apparaît sous forme d'une lésion arrondie en hyposignal T1 et hypersignal T2 (figure 19.5). Comme en TDM, l'injection de produit de contraste permet de sensibiliser sa détection : sur une séquence T1 après injection, le centre liquidien reste en hyposignal, alors qu'il existe un rehaussement périphérique.

Phase séquellaire : modifications structurelles

Les modifications structurelles sont des altérations des organes liées à l'action destructrice des agents pathogènes, survenant après ou simultanément à l'œdème. Ces modifications sont plus ou moins irréversibles, selon les capacités de récupération des tissus. Les modifications des tissus mous sont ainsi le plus souvent transitoires et d'aggravation progressive (œdème simple puis formation d'un abcès). Elles peuvent néanmoins être définitives dans les tissus à faible capacité de récupération comme les tissus osseux ou cartilagineux. Ainsi, ces modifications structurelles sont souvent des séquelles définitives.

Radiographies et TDM

Les modifications structurelles ont le même aspect en radiographie et en TDM ; cette dernière est cependant plus performante.

Atteintes osseuses

Les modifications structurelles les plus fréquemment observées en radiographie sont les atteintes osseuses.

Les os infectés apparaissent initialement déminéralisés puis détruits sur une plage plus ou moins grande ; on parle d'ostéolyse. Ces modifications sont non spécifiques de l'infection et peuvent se voir également dans les atteintes inflammatoires non infectieuses.

Des zones d'os mortifiés sont visibles sur le site infectieux sous la forme de fragments osseux très denses ; on parle de séquestres.

Dans les infections articulaires, la destruction du cartilage se manifeste par un pincement de l'interligne articulaire. Les ostéolyses autour des interlignes articulaires s'appellent des érosions, qui sont des zones de résorption secondaire à une atteinte articulaire (par exemple une arthrite septique) (figure 19.6).

Atteintes pulmonaires

Après une infection, il est fréquent que le poumon ne récupère pas un volume normal. Des adhérences se sont formées dans les lobes et empêchent l'ampliation complète. Des plages de poumon collabé forment ainsi des bandes cicatricielles (atélectasies cicatricielles). Des calcifications cicatricielles peuvent être présentes.

Atteinte des tissus mous

Les tissus mous, mieux vascularisés, ont une meilleure capacité de récupération que les os et les poumons. Les principales séquelles sont des atrophies parenchymateuses focales ou diffuses, ou des rétractions ou oblitérations de canaux (voies biliaires, tube digestif, etc.). Des calcifications cicatricielles peuvent également être présentes.

IRM

Les modifications structurelles visibles en IRM sont de deux types :

• zones d'atrophie et/ou d'adhérence ;
• fibrose (ou sclérose) tissulaire en hyposignal T1 et T2 car la zone séquellaire est déshydratée.

Médecine nucléaire

Parmi les médicaments radiopharmaceutiques (MRP) disponibles, certains sont généralistes et montrent la distribution de cellules impliquées dans la composante inflammatoire des processus infectieux : le gallium 67 (⁶⁷Ga), historique, le ¹⁸F-FDG, les leucocytes autologues marqués au ^99mTc-HMPAO, au ¹¹¹In-oxinate, voire au ¹⁸F-FDG, et les anticorps antigranulocytaires marqués (^99mTc-sulesomab ou ^99mTc-besilesomab). Quand la demi-vie d'un traceur généraliste le permet (marquage des leucocytes au ^99mTc-HMPAO ou au ¹¹¹In-oxinate en particulier), le recueil de sa distribution tardive (24 heures après injection) reflète plus spécifiquement un processus infectieux évolutif qu'une inflammation non septique : les leucocytes s'accumulent durablement dans un site infecté alors qu'ils ne sont recrutés que transitoirement à l'occasion d'un processus inflammatoire.

D'autres MRP ont une forte spécificité tissulaire et sont utilisés afin de caractériser les conséquences précoces et/ou tardives de l'infection sur un tissu. C'est le cas du ^99mTc-HMDP, traceur ostéotrope (hyperfixation signant la reconstruction en périphérie d'une ostéite) et du ^99mTc-DMSA, traceur du cortex rénal (lacune de fixation si séquelle de pyélonéphrite).

Médicaments radiopharmaceutiques généralistes (¹⁸F-FDG, leucocytes marqués, ⁶⁷Ga)

Communs avec l'exploration de l'inflammation, les MRP non spécifiques ont les caractéristiques suivantes :

• le ¹⁸F-FDG traduit l'hypermétabolisme glucosé des cellules impliquées dans les phénomènes inflammatoires ou infectieux ;
• les leucocytes marqués (soit in vitro, soit in vivo par des anticorps) se distribuent dans les sites de recrutement des cellules de la lignée blanche ;
• le citrate de ⁶⁷Ga s'accumule principalement dans les macrophages.

En cas de suspicion clinique ou biologique d'infection évolutive, ces MRP décèlent la mobilisation cellulaire en rapport (figure 19.7), y compris si l'infection évolue à bas bruit, situation fréquente au contact du matériel prothétique orthopédique (prothèses totales de hanche ou de genou). Notons l'intérêt du ¹⁸F-FDG dans les suspicions d'endocardites, notamment sur valve prothétique ou matériel intracardiaque de stimulateur (voir figure 19.7).

Médicaments radiopharmaceutiques à spécificité tissulaire

Ces MRP sont particulièrement utilisés dans la recherche d'infections évolutives ou de séquelles fonctionnelles d'infection, notamment en pédiatrie.
Traceur ostéotrope : ^99mTc-HMDP
L'acquisition précoce (5 minutes après injection) révèle l'hyperhémie des régions infectées, liée à l'inflammation inhérente.
L'acquisition tardive (3 à 5 heures après injection) révèle l'augmentation d'activité des ostéoblastes liée à la reconstruction osseuse qui accompagne la destruction induite par l'infection ; ce temps tardif caractérise par exemple une ostéomyélite (figure 19.8A) ou le descellement septique d'une prothèse ostéoarticulaire. Chez l'enfant, l'infection osseuse, d'origine hématogène, touche préférentiellement la métaphyse, très vascularisée.

Traceur du cortex rénal : ^99mTc-DMSA
De 3 à 6 heures après injection de ^99mTc-DMSA, seul le cortex rénal fonctionnel fixe le traceur. Une lacune corticale de fixation suggère donc une infection aiguë ou une séquelle fonctionnelle de pyélonéphrite (figure 19.8B).

Essentiel à retenir

• L'imagerie est peu spécifique et il est parfois difficile de distinguer une infection d'une inflammation non infectieuse.
• À la phase précoce, les signes indirects sont l'œdème et un épanchement, libre ou dans une cavité séreuse, identifié selon la localisation anatomique par IRM, radiographie, TDM ou échographie.
• L'abcès est une manifestation plus spécifique de l'infection avec un centre liquidien et une couronne vascularisée, prenant le contraste aussi bien en IRM qu'en TDM.
• À la phase tardive, des modifications séquellaires sont présentes avec altérations permanentes de la forme et de la structure du tissu atteint.
• Quelle que soit la phase d'évolution de l'infection, la médecine nucléaire utilise des MRP révélant la présence de cellules impliquées dans l'infection (leucocytes) et/ou des MRP caractérisant la dysfonction du tissu atteint.

 

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by Christophe Nioche

Les fondamentaux - Chapitre 18 - Processus inflammatoires

G. Bierry , C. Blondet et F. Besson

 

Plan de l'article

• Physiopathologie de l'inflammation
• Phase initiale : œdème
• Phase séquellaire : fibrose
• Médecine nucléaire

Objectifs

• Comprendre les bases physiopathologiques des modifications inflammatoires visibles en imagerie médicale.
• Connaître les différents aspects d'une lésion inflammatoire en radiographie conventionnelle, tomodensitométrie (TDM), imagerie par résonance magnétique (IRM), échographie.
• Connaître les médicaments radiopharmaceutiques (MRP) utilisés en médecine nucléaire, notamment en tomographie par émission de positons (TEP) dans l'exploration de l'inflammation.
• Connaître les avantages et limites des différentes modalités d'imagerie pour l'exploration des anomalies inflammatoires.

Physiopathologie de l'inflammation

L'inflammation est la réponse physiologique d'un tissu vivant vascularisé à une agression (infection, traumatisme, corps étranger, allergie, auto-immunité, etc.) dans le but de limiter l'agression et de permettre la réparation tissulaire. Ce processus comprend des phénomènes généraux (syndrome inflammatoire biologique, fièvre, altération de l'état général) et des phénomènes locaux.

Au niveau local, la réaction inflammatoire est un processus dynamique combinant des modifications de l'espace extracellulaire et une infiltration cellulaire. Le flux sanguin artériolaire locorégional et la perméabilité capillaire augmentent, ce qui entraîne une extravasation de plasma depuis l'espace intravasculaire vers l'espace extracellulaire : c'est l'œdème tissulaire. Cliniquement, cet œdème se manifeste par une augmentation de taille, un aspect rougeâtre en superficie, une augmentation de la chaleur locale et une douleur (tumor, rubor, calor, dolor). Parallèlement, des cellules sont recrutées et/ou activées sur le site inflammatoire. Dans les premières heures, les polynucléaires neutrophiles sont les leucocytes prépondérants, relayés ensuite par les monocytes et lymphocytes pour circonscrire l'agression. Les cellules sont extraites de la lumière vasculaire pour pénétrer dans les tissus par diapédèse. Ensuite, les tissus sont nettoyés par les polynucléaires et surtout les macrophages pour permettre la cicatrisation ad integrum. En cas de réparation incomplète ou insuffisante, la réaction inflammatoire peut devenir chronique. Parfois, quand la réparation ad integrum n'est pas possible, le tissu original est remplacé par de la fibrose.

Pour détecter des zones inflammatoires, l'imagerie médicale non isotopique (radiographie, TDM, IRM ou échographie) va chercher à mettre en évidence les modifications extracellulaires, et surtout l'œdème tissulaire et l'hypervascularisation. La médecine nucléaire va permettre d'identifier la présence et la distribution des cellules inflammatoires.

Phase initiale : œdème

Avec la douleur, l'œdème est la première manifestation cliniquement évidente de l'inflammation. Le but de l'imagerie est de détecter cet œdème, signe de l'inflammation, soit pour confirmer la suspicion clinique (dans la majorité des cas), soit pour le mettre en évidence avant l'apparition des signes cliniques, ou dans des zones d'exploration difficiles ou profondes (cavité abdominale par exemple).
Plus une technique d'imagerie est capable de détecter précocement l'œdème, et donc de révéler les phases initiales d'une atteinte inflammatoire, plus elle est sensible.
Par ordre décroissant de sensibilité, on retrouve l'IRM (très sensible), la TDM et l'échographie (moyennement sensibles) et les radiographies standard (peu sensibles).
Radiographies
Les radiographies révèlent les différences de densité des tissus mais ne peuvent les différencier visuellement qu'en quatre grandes familles de densité :

• aérique (air, tissu pulmonaire) ;
• graisseuse ;
• hydrique (eau, épanchement, organes pleins, muscles, etc.) ;
• osseuse (ou calcifiée).

Les interfaces entre des tissus de densités différentes forment des lignes visibles sur les radiographies (par exemple la corticale osseuse limitée par la densité hydrique des parties molles, ou le rebord du cœur limité par la densité aérique des poumons). L'œdème (eau extracellulaire) est visible soit par modification de la densité du tissu inflammatoire, soit par déplacement des tissus adjacents qui ont une autre densité.

L'œdème a, par définition, une densité hydrique ; sa présence est plus facile à détecter dans les tissus ayant une densité de base non hydrique (poumon, os) que dans ceux ayant une densité spontanée proche de l'eau (muscles, foie, rein, etc.). Par ailleurs, le tissu inflammatoire augmente de volume et va déplacer les tissus environnants : les lignes créées par les interfaces (liquide/graisse ; liquide/air, etc.) sont déplacées.

Inflammation des tissus mous et des organes pleins

Comme cela a été décrit plus haut, les radiographies sont relativement peu sensibles pour la détection de l'œdème dans les tissus mous (muscles, peau) et les organes pleins (foie, rein, etc.) qui ont une densité radiographique de base « hydrique ».

Il faut plutôt rechercher une augmentation de la taille du tissu/organe atteint, souvent seulement détectable par le déplacement des interfaces avec les tissus environnants (s'ils ont des densités différentes) (figure 18.1).

Inflammation osseuse

L'augmentation de l'eau extracellulaire dans les os va faire diminuer leur densité (on passe d'une densité osseuse à une densité plus hydrique). Les os apparaissent moins denses ; on parle de déminéralisation (figure 18.2).

Ces modifications sont cependant très tardives, très en retard sur la clinique : les radiographies sont ainsi peu sensibles pour la détection des inflammations osseuses débutantes ; l'IRM est préférable.

Inflammation pulmonaire

L'inflammation du tissu pulmonaire entraîne, dans la majorité des cas, la formation d'un transsudat/exsudat (œdème pulmonaire) dans les alvéoles pulmonaires.
Dans les poumons, l'œdème est relativement aisé à voir en radiographie car la densité du poumon est très basse (aérique, c'est-à-dire celle de l'air). L'œdème va remplacer la densité aérique par une densité hydrique, et comme la différence entre les deux densités est importante, l'œdème sera relativement aisé à reconnaître. Une augmentation de la densité dans le poumon est appelée une opacité.

Séreuses

Les atteintes inflammatoires des séreuses (plèvre, péricarde, péritoine, synoviale) se manifestent précocement par un épanchement, sous la forme d'une formation de tonalité hydrique.

TDM

Comme les radiographies, la TDM utilise des rayons X comme source de rayonnement ; le raisonnement sur les densités est ainsi le même que pour les radiographies. La TDM réalise cependant des acquisitions en coupes et non en projection ; elle est ainsi plus sensible que la radiographie et peut détecter des modifications inflammatoires plus précoces et/ou difficiles à voir.

La TDM est notamment plus performante que la radiographie pour démontrer l'œdème dans les tissus ayant une densité naturelle de type hydrique (organes pleins, muscles, tissus mous, etc.). Dans ces tissus, l'œdème forme une zone de moindre densité ; on parle d'une zone hypodense ou d'hypodensité. Les épanchements sont hypodenses, de façon identique à l'eau. L'injection de produit de contraste iodé par voie intravasculaire entraîne une augmentation du contraste (hyperdensité dans le tissu inflammatoire) en raison des modifications vasculaires (angiogenèse, modifications de perméabilité) : on parle de prise de contraste ou de rehaussement.

Un autre signe très important et souvent plus évident à repérer est la modification du contraste habituel du tissu graisseux. À l'état normal, la graisse apparaît « propre » en TDM : noire, homogène, bien limitée. L'inflammation induit un aspect flou et une augmentation hétérogène de sa densité (figure 18.3).

IRM

L'IRM est l'examen d'imagerie de référence pour la détection des modifications de quantité et de distribution de l'eau. Elle est donc très sensible pour la détection de l'œdème ; c'est l'examen d'imagerie médicale non isotopique le plus performant pour détecter les phases précoces d'une réaction inflammatoire (figure 18.4).

Un tissu œdématié a un signal IRM qui se rapproche de celui de l'eau : plus noir en T1 – on parle d'hyposignal ou d'hypo-intensité – ; plus blanc en T2 – on parle d'hypersignal ou d'hyperintensité.
L'injection par voie intraveineuse de produit de contraste à base de gadolinium produit une augmentation du contraste (hypersignal) sur la séquence T1 du tissu inflammatoire ; comme en TDM, il s'agit d'une prise de contraste ou d'un rehaussement (voir figure 18.4).

Échographie

L'échographie est un examen très performant pour détecter les atteintes inflammatoires dans les zones explorables (tissus superficiels, zone abdominopelvienne chez les sujets minces ou les enfants). L'accumulation d'eau extracellulaire dans le tissu œdématié réduit son échogénicité ; il apparaît plus hypoéchogène (plus noir) que le tissu normal. Un épanchement dans une séreuse apparaît en échographie comme une formation fortement hypoéchogène, identique à l'eau : on parle d'aspect anéchogène (figure 18.5).

Un autre avantage important de l'échographie est la possibilité d'une étude fonctionnelle directe par application de la technique Doppler (écho-Doppler). Elle met directement en évidence l'hypervascularisation tissulaire de la réaction inflammatoire (hypersignal Doppler) (figure 18.6).

Phase séquellaire : fibrose

La fibrose (ou sclérose) est une cicatrice, développée en remplacement du tissu original s'il n'a pas pu être régénéré ou a été détruit après la réaction inflammatoire. La fibrose est, grossièrement, un dépôt excessif de tissu conjonctif fibreux qui modifie l'architecture et parfois la fonction de l'organe atteint. La zone fibrotique est plus dense, plus compacte que le tissu original, et plus pauvre en eau avec un espace extracellulaire réduit suite à des adhérences. Des distorsions architecturales par rétraction sont fréquentes, avec une perte de l'élasticité normale.

Radiographie et TDM

En radiographie et TDM, la fibrose apparaît souvent plus dense que le tissu original, dans une zone plus ou moins étendue et épaisse en fonction du tissu lésé. Les adhérences cicatricielles forment des bandes, qu'on peut comparer à des zones de tissus compactés, « collés », peu élastiques, qui souvent déforment la structure et/ou limitent son expansion (figure 18.7).

IRM

Les plages de fibrose apparaissent en hyposignal par rapport aux tissus sains aussi bien sur les séquences T1 que T2, à cause de la réduction du volume de l'espace extracellulaire (moins d'eau donc moins de signal) et d'une diminution de la vascularisation. Les tissus fibreux peuvent se rehausser après injection de produit de contraste, mais de façon tardive (quelques minutes), à l'opposé des tissus inflammatoires qui sont rehaussés de façon précoce (quelques secondes).

Médecine nucléaire

L'inflammation étant par définition un processus physiologique non spécifique, l'objectif de l'imagerie nucléaire n'est pas d'établir un diagnostic étiologique mais de détecter et de localiser d'éventuels foyers inflammatoires. L'identification de ces foyers accumulant le MRP permet, dans un second temps, d'orienter des biopsies ciblées à visée diagnostique lorsqu'elles sont nécessaires ou de suivre sous traitement ces foyers dans un objectif d'évaluation thérapeutique. Trois approches d'imagerie isotopique sont actuellement disponibles en pratique clinique :

• la scintigraphie au gallium 67 (67Ga), sous forme de citrate, méthode historique ;
• la scintigraphie osseuse (diphosphonates marqués au 99mTc) ;
• la TEP au 18F-FDG, méthode isotopique actuelle de référence en pathologie inflammatoire.

Scintigraphie au 67Ga

Le 67Ga est un analogue de l'ion ferrique Fe3 + qui se fixe sur diverses protéines plasmatiques (ferritine, transferrine, lactoferrine). Au cours d'une réaction inflammatoire, les leucocytes recrutés au niveau du site lésionnel libèrent localement de grandes quantités de lactoferrine. Le 67Ga préalablement injecté par voie intraveineuse s'accumule donc préférentiellement au niveau du site inflammatoire, riche en lactoferrine. MRP historique en imagerie isotopique de l'inflammation, il est de moins en moins utilisé du fait de temps d'acquisition élevés (jusqu'à 48-72 heures après l'injection du MRP) et de la disponibilité de la TEP au 18F-FDG (voir plus loin).

Scintigraphie osseuse en plusieurs temps (diphosphonates marqués au 99mTc)

Les diphosphonates se fixent naturellement sur la phase minérale de la matrice osseuse (cristaux d'hydroxyapatite en formation). Par conséquent, les diphosphonates radiomarqués au 99mTc permettent d'imager tout processus de remodelage osseux (ostéoblastose), qu'il soit inflammatoire, infectieux ou tumoral. Le temps scintigraphique osseux nécessite environ 2 à 3 heures de délai entre l'injection du MRP et l'acquisition des images (temps nécessaire à la fixation du MRP sur la matrice osseuse). Néanmoins, un temps d'acquisition « précoce » réalisé environ 10 minutes après l'injection du MRP permet d'identifier la biodistribution tissulaire du MRP, qui, en cas de processus inflammatoire, s'accroît localement du fait d'une augmentation réactionnelle locorégionale du flux sanguin artériolaire et de la perméabilité capillaire. Il est par conséquent possible, en scintigraphie osseuse, de détecter une composante inflammatoire locorégionale d'un processus osseux/ostéoarticulaire d'intérêt (figure 18.8).

TEP au 18F-FDG

Analogue du glucose marqué au fluor 18 (18F), le 18F-FDG est un MRP qui reflète le métabolisme glucidique des cellules. Les cellules médiatrices de l'inflammation, une fois activées, présentent un métabolisme accru et accumulent donc le 18F-FDG. Par conséquent, la TEP au 18F-FDG est un examen d'une très grande sensibilité pour détecter les phénomènes inflammatoires actifs. Les acquisitions volumiques sont réalisées sur l'ensemble du corps (typiquement vertex à mi-cuisse, voire pieds si besoin), permettant d'obtenir une évaluation corps entier en 3D, avec une résolution spatiale bien plus élevée qu'en scintigraphie conventionnelle. Les lésions séquellaires pures n'étant pas métaboliquement actives, elles ne présentent pas de traduction métabolique. Il est par conséquent possible de discriminer des lésions inflammatoires chroniques en phase « active » de séquelles inflammatoires cicatricielles (c'est-à-dire métaboliquement inactives), de morphologie parfois similaire.

Ce MRP ne présente aucun effet indésirable. Les images sont réalisées entre 1 heure et 1 heure et 30 minutes après l'injection intraveineuse du MRP, chez des patients à jeun depuis 6 heures. Incontournable en oncologie (bilan initial et suivi des cancers), l'intérêt du 18F-FDG en pathologie inflammatoire est plus récent et quelques grandes indications sont actuellement définies : vascularites des gros troncs artériels (figure 18.9), sarcoïdose (figure 18.10), maladies auto-immunes, pathologie inflammatoire ostéoarticulaire, mais aussi fièvres au long cours.

Essentiel à retenir

• Dans les processus inflammatoires à la phase initiale, l'imagerie non isotopique (radiographie, TDM, IRM, échographie) permet de mettre en évidence l'œdème.
• Les zones inflammatoires œdématiées ont un aspect se rapprochant de celui de l'eau (hypodense en TDM, hyperintense en T2 en IRM, etc.).
• Les lésions actives ont un signal augmenté précocement après injection de produit de contraste (on parle de prise de contraste, ou de rehaussement).
• Les lésions cicatricielles sont en revanche peu hydratées, avec peu de prise de contraste ou une prise de contraste retardée avec de fréquentes déformations architecturales.
• L'imagerie nucléaire est sensible pour la détection des processus inflammatoires : vascularites, fièvres au long cours, sarcoïdose.
• La scintigraphie osseuse en plusieurs temps permet d'identifier une composante inflammatoire associée aux processus osseux/ostéoarticulaires évalués.
• La scintigraphie au 67Ga est aujourd'hui supplantée par la TEP au 18F-FDG.

 

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by Christophe Nioche

Les fondamentaux - Chapitre 17 - Processus tumoraux

F. Cachin et L. Fournier

Plan du chapitre

Définition et rôle de l'imagerie : détection et caractérisation
Imagerie du syndrome tumoral
Bilan d'extension
Suivi des traitements

Objectifs

• Connaître le rôle de l'imagerie dans le syndrome tumoral.
• Connaître les signes séméiologiques permettant de reconnaître un syndrome tumoral.
• Connaître les traceurs utilisés en médecine nucléaire dans l'exploration des tumeurs.

Définition et rôle de l'imagerie : détection et caractérisation

Le syndrome tumoral est constitué d'un ensemble d'éléments cliniques ou paracliniques qui traduisent le développement d'une lésion tumorale, quelle qu'en soit la nature, entraînant progressivement le refoulement ou la compression des structures voisines.

Ce syndrome tumoral peut être en rapport avec une tumeur, bénigne ou maligne, mais certains diagnostics différentiels peuvent entraîner les mêmes signes tels que les processus infectieux ou inflammatoires.

L'imagerie a deux rôles dans le cadre du syndrome tumoral : la détection et la caractérisation.

La détection représente la capacité de déceler la présence d'une tumeur. Un examen d'imagerie sera d'autant plus performant pour détecter une tumeur qu'il aura une sensibilité élevée. Une circonstance particulière de la détection en imagerie est le dépistage, qui consiste à rechercher chez une personne en bonne santé apparente des signes d'une maladie avant qu'elle ne se déclare. En France, la mammographie est l'examen d'imagerie proposé en dépistage du cancer du sein chez des patientes sans symptôme et sans antécédent. Lorsqu'un examen d'imagerie est proposé pour explorer les causes d'un symptôme amenant le patient à consulter, on parle d'un examen de diagnostic (et non de dépistage).

La caractérisation représente la capacité de différencier une tumeur bénigne d'une tumeur maligne, voire de caractériser le type tumoral pour certaines tumeurs, ou de différencier une tumeur d'un autre diagnostic. Un examen d'imagerie sera d'autant plus performant pour caractériser une tumeur qu'il aura une spécificité élevée.

Imagerie du syndrome tumoral

Le syndrome tumoral sera diagnostiqué en imagerie devant :

• des signes directs, c'est-à-dire la visualisation de la tumeur grâce à une différence de signal entre la tumeur et son environnement ;
• des signes indirects, tels que le syndrome de masse refoulant les structures avoisinantes, ou le syndrome obstructif entraînant une dilatation d'amont (organes creux comme le côlon et structures canalaires comme les voies biliaires).

Signes directs du syndrome tumoral : contraste en signal

La tumeur sera d'autant mieux visualisée qu'elle présente un signal différent de son environnement (figure 17.1), soit d'opacité en radiographie, d'échogénicité en échographie, de densité en TDM, d'intensité en IRM, de captation en médecine nucléaire. Ces différences sont en rapport avec les différences de propriétés physiques entre la tumeur et les tissus, par exemple une différence d'absorption des rayons X en radiographie ou en TDM. En IRM, différentes propriétés physiques des tissus sont responsables des différences de signal : la densité en protons, l'environnement moléculaire des protons, la restriction de la diffusion de l'eau (pour la séquence pondérée en diffusion). En médecine nucléaire, ce sont les caractéristiques biologiques ou métaboliques des tumeurs qui sont utilisées pour leur détection, telles que l'hyperconsommation de glucose ou l'hyperexpression de certains récepteurs par les cellules tumorales.

Les tumeurs peuvent se présenter sous la forme de nodule ou de masse (figure 17.2). Le terme de nodule est utilisé en général pour une lésion de petite taille, ronde et bien limitée. Le terme de masse est utilisé plutôt pour une lésion plus volumineuse, à contours irréguliers. La limite en taille entre un nodule et une masse est variable, mais on peut citer l'exemple des lésions pulmonaires définies par la société Fleischner [1] :

• un micronodule est une lésion globalement sphérique de moins de 5 mm ;
• un nodule est une lésion mesurant entre 6 mm et 3 cm ;
• une masse est une lésion mesurant au moins 3 cm.

L'injection de produit de contraste par voie veineuse permet de sensibiliser l'examen en exploitant des caractéristiques vasculaires, tissulaires ou cellulaires différenciant la tumeur des tissus avoisinants.

En radiologie, les agents de contraste utilisés en routine clinique exploitent essentiellement la différence de vascularisation des tumeurs. Le changement de signal après injection de l'agent de contraste par voie veineuse, appelée rehaussement, permet de mieux détecter la tumeur, mais aussi de la caractériser. L'échographie, la TDM et l'IRM peuvent être réalisés avec injection d'agent de contraste. En imagerie hépatique par exemple, la dynamique de rehaussement d'une lésion permettra parfois de prédire s'il s'agit d'une tumeur bénigne (angiome, par exemple) ou d'une tumeur maligne (carcinome hépatocellulaire, par exemple).

La séméiologie radiologique de ces lésions dans ces deux cas particuliers est suffisamment typique pour pouvoir se dispenser d'une preuve histologique, contrairement à la majorité des tumeurs qui nécessiteront un prélèvement afin d'affirmer le diagnostic.

En médecine nucléaire, la diversité des médicaments radiopharmaceutiques (MRP) permet d'interroger un grand nombre de processus physiopathologiques tumoraux. Dans la majorité des cas, une analyse de la biodistribution du traceur « corps entier » (scintigraphie corps entier) a pour double objectif la détection et la caractérisation du syndrome tumoral, sur la base d'anomalies de fixation à type d'hyperfixation ou d'hypofixation respectivement lors d'une augmentation ou d'une diminution de la fixation par rapport à une fixation dite « normale » (physiologique) (figure 17.3). L'analyse porte sur la tumeur elle-même (caractérisation) et sur les sites métastatiques potentiels (bilan d'extension). L'intensité des anomalies de fixation est fonction de la nature du traceur et du type histologique de la tumeur.

Plusieurs MRP sont disponibles et sont choisis en fonction de la question clinique posée et des recommandations publiées (figure 17.4). Tous explorent une perturbation du métabolisme ou d'une fonction cellulaire impliquée directement ou indirectement dans les mécanismes physiopathologiques de la cancérogenèse. Plusieurs classifications ont été proposées, les unes en fonction de la nature du traceur (acides aminés, anticorps, etc.), les autres relatives à la cible ou au métabolisme exploré (récepteurs à la somatostatine, métabolisme glucidique ou lipidique, hypoxie, etc.). Nous listons dans le tableau 17.1 les principaux MRP ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) et utilisés en oncologie.

Tableau 17.1  - Médicaments radiopharmaceutiques (MRP) utilisables en oncologie ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM).

Nom du MRP	Technique scintigraphique	Phénomène biologique ciblé	Principales indications
18F-FDG1	TEP	Métabolisme glucidique (expression de transporteurs GLUT-1, activité hexokinase)	La plupart des tumeurs solides et lymphomes (à l'exception de certaines tumeurs très bien différenciées ne présentant pas ou peu de modifications du métabolisme glucidique)
18F-FCH (fluorocholine)	TEP	Synthèse des lipides membranaires (activité choline kinase)	Cancers de la prostate, cancers primitifs du foie
18F-Fluciclovine	TEP	Transport d'acides aminés, analogue de la leucine	Cancers de prostate
18F-F-DOPA	TEP	Transport d'acides aminés	Tumeurs cérébrales, tumeurs neuroendocrines, tumeurs du système amine precursor uptake decarboxylation (APUD) (phéochromocytomes, neuroblastomes, carcinoïdes, cancer médullaire de la thyroïde)
18F-FET 18Fluoro-ethyl-thyrosine	TEP	Transport d'acides aminés	Tumeurs cérébrales
18F-fluorure ou FNa	TEP	Remodelage osseux (incorporé dans les cristaux d'hydroxyapatite de la matrice osseuse)	Tous les cancers ostéotropes (recherche de métastases osseuses)
99mTc phosphonates	Scintigraphie conventionnelle	Remodelage osseux (incorporé dans les cristaux d'hydroxyapatite de la matrice osseuse)	Tous les cancers ostéotropes (recherche de métastases osseuses)
123I-MIBG	Scintigraphie conventionnelle	Recapture et stockage de la noradrénaline	Tumeurs du système APUD (phéochromocytomes, neuroblastomes, carcinoïdes, cancer médullaire de la thyroïde)
111In-octréotide (OctreoScan®)	Scintigraphie conventionnelle	Expression de récepteurs de la somatostatine	Tumeurs neuroendocrines
68Ga-DOTA-(Tyr3)-octréotate	TEP	Expression de récepteurs de la somatostatine	Tumeurs neuroendocrines
18F-FES (18F-fluoro-estradiol)	TEP	Expression de récepteurs des œstrogènes	Cancers du sein hormonodépendants, cancers de l'endomètre
68Ga/18F-PSMA-ligand	TEP	Expression de PSMA	Cancers de la prostate

1. Voir chapitre 5. PSMA : prostate-specific membrane antigen.

Signes indirects : syndrome de masse et syndrome obstructif
L'effet de masse ou le syndrome de masse est l'effet de la croissance d'une lésion, qui se traduit par des effets pathologiques indésirables, lié au déplacement ou à la compression du tissu environnant. Ces effets peuvent correspondre au refoulement des organes (figure 17.5), ou à la compression d'organes creux ou de structures canalaires. Dans ce dernier cas, un syndrome obstructif (figure 17.6) apparaît et deux types d'images sémiologiques sont observées : des images de sténose, avec une réduction du calibre du canal ou de l'organe creux à l'endroit de la pathologie, et des images de dilatation de l'organe creux ou des structures canalaires en amont de la compression.

Lésions tumorales osseuses

Dans le cas des lésions tumorales osseuses, l'anomalie visualisée correspond le plus souvent à la réaction de l'os au contact de la lésion sous-jacente parfois non visible directement. Deux types de lésions sont décrites : les lésions lytiques entraînant une lyse de la trame osseuse et les lésions condensantes (ou sclérosantes) entraînant une condensation de la trame osseuse (figure 17.7). Typiquement, les lésions de myélome et certaines métastases osseuses sont lytiques (par exemple dans les cancers du poumon), alors que d'autres lésions métastatiques sont condensantes (par exemple dans les cancers de la prostate). Chez un même patient, la coexistence de lésions osseuses sclérosantes, de lésions ostéolytiques ou de lésions mixtes est possible.

Bilan d'extension

Un rôle important de l'imagerie dans les syndromes tumoraux est le bilan d'extension d'un cancer. Trois niveaux d'extension sont analysés : l'extension locale et en particulier l'envahissement possible des organes de voisinage ; l'extension locorégionale et en particulier l'envahissement lymphatique ; et l'extension à distance avec l'existence de métastases dans d'autres organes.
En fonction des cancers, l'extension locale est parfois réalisée en IRM, qui offre un contraste tissulaire plus performant que la TDM. On peut citer à titre d'exemple les cancers du rectum ou utérins (voir figure 17.6).

Le diagnostic de l'atteinte lymphatique en TDM et IRM est fondé essentiellement sur des critères de taille. Un nœud lymphatique sera considéré comme suspect si son petit diamètre est supérieur ou égal à 10 mm lorsqu'il est de topographie « proximale » (le long des gros vaisseaux), et supérieur ou égal à 5 mm lorsqu'il est de topographie « distale » (dans le mésorectum par exemple). Cependant, ce critère de taille est peu spécifique, puisqu'il peut exister des nœuds lymphatiques métastatiques de petite taille et, inversement, des adénopathies réactionnelles de grande taille. L'imagerie métabolique, telles que la TEP au 18F-FDG, permet de caractériser spécifiquement l'atteinte lymphatique en montrant une hyperfixation des nœuds lymphatiques cancéreux.

Enfin, l'imagerie peut aider à guider la décision de réaliser un curage lymphatique lors de la chirurgie d'exérèse d'un cancer grâce à la technique du nœud lymphatique sentinelle – appelée technique du « ganglion sentinelle » en pratique clinique courante (voir chapitre 29). Un nœud lymphatique sentinelle est défini comme le premier relais lymphatique vers lequel les cellules cancéreuses sont les plus susceptibles de se propager à partir d'une tumeur primitive. Le médecin nucléaire et le chirurgien injectent respectivement une substance radioactive et un colorant bleu à proximité de la tumeur plusieurs heures avant la procédure chirurgicale. Lors de la chirurgie, le chirurgien utilise une sonde-compteur afin de détecter dans quel nœud lymphatique la substance radioactive a diffusé, le résèque et l'envoie à l'anatomopathologiste. Si le nœud lymphatique ne contient aucune cellule cancéreuse, le risque que le cancer se soit propagé aux autres nœuds lymphatiques situés en aval du nœud lymphatique sentinelle est très faible. Si l'analyse histologique montre la présence de cellules cancéreuses, un curage lymphatique sera réalisé afin de s'assurer que la chirurgie est carcinologique et que l'ensemble de la maladie a été réséqué.

Enfin, le bilan d'extension à distance est réalisé par TDM (figure 17.8) ou TEP (voir figure 17.3), en fonction des indications. Ces deux types d'imagerie permettent d'analyser les sites métastatiques les plus fréquents : poumon, foie, os, etc. Dans certaines indications, l'IRM corps entier peut être réalisée pour le bilan de la maladie (les myélomes, par exemple). Ces mêmes techniques permettront également de réaliser le suivi de la maladie, afin de déterminer si le cancer répond au traitement en cas de maladie métastatique traitée par thérapie systémique (chimiothérapie, thérapie ciblée, etc.).

Suivi des traitements

L'imagerie joue un rôle majeur dans l'évaluation des traitements en cancérologie, car elle permet une mesure objective et une traçabilité des résultats.

Après un traitement curatif, elle permet de rechercher l'apparition secondaire de nouvelles lésions (rechute ou récidive).

Lors des traitements palliatifs (chimiothérapie ou thérapies ciblées, par exemple), elle permet de déterminer si le traitement proposé est efficace, résultant en une diminution, voire une disparition des lésions, ou si, au contraire, la thérapeutique est inefficace et que la maladie progresse malgré le traitement.

La plupart des méthodes d'évaluation des traitements en radiologie sont fondées sur la mesure de la taille des lésions, et des critères internationaux sont proposés pour standardiser l'évaluation de la réponse aux thérapies antitumorales (par exemple Response Evaluation Criteria In Solid Tumors [RECIST]). En médecine nucléaire, une diminution ou la disparition complète de la captation des MRP permet de définir une réponse métabolique complète ou partielle, alors qu'à l'inverse une augmentation du métabolisme ou l'apparition de nouvelles lésions métaboliques définissent une progression de la maladie. L'utilité de la médecine nucléaire pour l'évaluation de la réponse thérapeutique a été particulièrement bien démontrée avec la TEP au 18F-FDG. Cet examen est en effet devenu incontournable pour le suivi thérapeutique de certains lymphomes. La disparition précoce, dès la première ou deuxième cure de chimiothérapie, des anomalies de fixation tumorale est alors une information pronostique importante. La seule diminution de la fixation sans disparition complète est considérée comme insuffisante et pourrait imposer un changement thérapeutique. Cette stratégie est en cours de validation pour d'autres tumeurs.
L'imagerie est utilisée pour suivre l'efficacité des traitements de radiologie interventionnelle comme la radio-chimio-embolisation ou l'ablation thermique, qui requièrent l'utilisation de critères spécifiques d'efficacité.

Enfin, l'imagerie peut aider au diagnostic de certaines toxicités des traitements anticancéreux, comme les pneumopathies iatrogènes, la radionécrose ou l'insuffisance cardiaque.

Essentiel à retenir

• Le syndrome tumoral est l'ensemble des éléments cliniques ou paracliniques traduisant le développement d'une tumeur, entraînant le refoulement ou la compression des structures voisines.
• Le signe direct est la visualisation de la tumeur grâce à une différence de signal entre la tumeur et son environnement.
• Les signes indirects sont le syndrome de masse refoulant les structures avoisinantes, ou le syndrome obstructif entraînant une dilatation d'amont dans les organes creux ou structures canalaires.
• L'imagerie a pour objectif de détecter le syndrome tumoral, de le caractériser (tumeur bénigne ou maligne), d'en faire le bilan d'extension et d'en assurer le suivi sous traitement.

Référence

[1] Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society : glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008; 246(3):697–722.

 

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by Christophe Nioche

Les fondamentaux - Chapitre 16 - Radiothérapie interne vectorisée

C. Lussey-Lepoutre et E. Deshayes

Plan du chapitre

• Introduction et principes généraux
• Particularités de radioprotection
• Applications
• Radiothérapie interne sélective (RIS)

Objectifs

• Connaître les particularités de la radiothérapie interne vectorisée : type de sources, indications, effets indésirables.
• Connaître les prérequis de la radiothérapie interne vectorisée.
• Connaître les conséquences de la radioprotection.

Introduction et principes généraux

La radiothérapie interne vectorisée (RIV) est la partie thérapeutique de la médecine nucléaire. Elle concerne à l'heure actuelle une minorité de patients par rapport à la partie diagnostique, mais est en plein essor et conforte la place de thérapeute du médecin nucléaire. Cette thérapie est par ailleurs loin d'être nouvelle ; elle est utilisée depuis plusieurs dizaines d'années puisque la première utilisation remonte à 1941, date à laquelle le Dr Saul Hertz a utilisé pour la première fois de l'iode 131 pour traiter une hyperthyroïdie.

Le principe biophysique est le même que celui utilisé avec la radiothérapie externe. Il repose sur l'utilisation de l'énergie des rayonnements ionisants pour détruire un tissu ou une tumeur en créant des dommages à l'ADN de manière directe ou indirecte (radiolyse de l'eau principalement). La particularité de la RIV est son caractère spécifique d'un type cellulaire. On utilise, comme en imagerie, une source radioactive non scellée, appelée médicament radiopharmaceutique, qui est un isotope radioactif lié à une molécule biologique capable de cibler certains organes, tissus ou cellules du corps humain. Ce radiopharmaceutique va spécifiquement atteindre toutes les cellules cibles, permettant le traitement des cibles de petite taille, nombreuses et dispersées. La source est ainsi au contact ou au sein de la tumeur ou du tissu, ce qui permet d'épargner les tissus voisins et de diminuer les effets indésirables. En revanche, il n'y a pas de relation simple entre l'activité administrée et la dose absorbée, rendant la dosimétrie beaucoup plus complexe que pour la radiothérapie externe. En effet, la dose absorbée est directement reliée à la pharmacocinétique du radiopharmaceutique qui est propre à chaque patient.

L'administration se fait habituellement par voie générale (orale ou intraveineuse) et la fixation au niveau des cibles se fait en utilisant un processus métabolique (radiothérapie métabolique), par le biais d'une liaison antigène-anticorps (radio-immunothérapie) ou récepteur-ligand (radio-peptido-thérapie ou radio-ligand-thérapie).

Il existe différents types de radio-isotopes qui sont caractérisés par le type de rayonnement émis et qui vont avoir des comportements différents dans la matière. En fonction du type de désintégration et de rayonnement, les parcours dans la matière et les transferts linéiques d'énergie (TEL) sont variables. Le parcours d'un rayonnement ionisant est la distance moyenne parcourue dans la matière avant qu'il ne dépose totalement son énergie. Le TEL est une quantité qui décrit l'énergie transférée par une particule ionisante traversant la matière, par unité de distance, exprimée en keV ∙ μm− 1. En thérapie, contrairement à l'imagerie, on utilise des rayonnements ionisant à TEL plus élevé ayant pour conséquence une forte densité d'ionisations sur un court trajet. C'est une irradiation continue, à bas débit de dose avec un débit décroissant selon la période effective (Teff). La Teff est la résultante de la période physique du radioélément utilisé (Tphys) et de la période biologique (Tbio) qui est le temps mis par l'organisme pour éliminer biologiquement la moitié du radiopharmaceutique (élimination urinaire pour la plupart d'entre eux), selon la relation suivante :

Les particules principalement utilisées actuellement sont les particules α et les particules β−. Les particules α sont des noyaux d'hélium ; ce sont donc des particules lourdes dont le pouvoir ionisant est très élevé et le parcours dans la matière est extrêmement court (de l'ordre de quelques μm) à l'origine d'un TEL élevé. Les particules β− sont des électrons, beaucoup plus légers, avec un parcours plus long et plus erratique, de l'ordre de quelques millimètres. Les radio-isotopes émetteurs α utilisés en clinique sont principalement le radium 223 et l'actinium 225 (traitement des cancers de la prostate métastatiques). Les émetteurs β− peuvent être des émetteurs β purs (yttrium 90 avec faible co-émission β+) ou avec une émission γ associée (iode 131, lutétium 177).

La RIV est une thérapie administrée par voie systémique (principalement par voie veineuse périphérique ou orale). Il est donc nécessaire de connaître la biodistribution du traceur dans l'organisme et les tissus cibles ; c'est la notion de ciblage et de compagnon théranostique. En effet, ce principe de théranostique (contraction de « thérapeutique » et de « diagnostic ») est de « traiter ce qu'on voit et voir ce qu'on traite ». Cela repose sur une phase préliminaire de ciblage par une imagerie diagnostique utilisant le même vecteur radiomarqué avec un radio-isotope, le plus souvent un émetteur β+ permettant de réaliser une imagerie par tomographie par émission de positons (TEP) et de visualiser la biodistribution du traceur. Si le patient est éligible au traitement, les cibles devant présenter un niveau de captation suffisant, l'émetteur β+ diagnostique sera remplacé sur le même traceur par un émetteur α ou β–, à visée thérapeutique (figure 16.1). Après administration du radiopharmaceutique thérapeutique, s'il est émetteur impur avec une émission γ associée, il sera alors possible de visualiser sa fixation par la réalisation d'une scintigraphie dite « post-thérapeutique » (figures 16.1 et 16.2).

Particularités de radioprotection

La RIV implique des précautions de radioprotection à la fois communes et différentes de celles appliquées à la médecine nucléaire diagnostique. L'irradiation interne étant beaucoup plus importante, les précautions vis-à-vis d'une éventuelle grossesse doivent être renforcées et prolongées à plusieurs mois après l'administration du radio-isotope. Concernant l'entourage et l'environnement, il est nécessaire, lorsque l'excrétion est principalement urinaire, de recueillir les urines et de les conserver pour décroissance dans des cuves spéciales, ainsi que d'éloigner le patient de son entourage. La durée de ces précautions est variable (de quelques heures à quelques jours) et peut nécessiter une hospitalisation. Cette hospitalisation se fait dans un secteur dit « protégé », dans une chambre spécialement conçue pour ce type de traitement avec une protection plombée au niveau des murs et des sanitaires spéciaux permettant le recueil des urines dans les cuves de décroissance.

Dans tous les cas, le suivi des recommandations de radioprotection nécessite une participation active du patient, et l'absence de compréhension de ces consignes est une contre-indication au traitement.

Applications

Les radio-isotopes les plus utilisés actuellement en RIV sont l'iode 131 en pathologie thyroïdienne bénigne et maligne, et les radiopharmaceutiques marqués au lutétium 177 pour les tumeurs neuroendocrines et le cancer de la prostate.

Iode 131 et pathologie thyroïdienne
L'iode est un élément chimique de la famille des halogènes de numéro atomique 53 et possédant 37 isotopes connus. L'iode 131 est l'isotope utilisé en thérapie thyroïdienne. C'est un émetteur double : deux émissions β– (à 90 %) permettant le traitement, puisque 95 % de l'énergie délivrée par ce rayonnement sera transférée sur une distance de 1 mm, et deux émissions γ permettant l'imagerie. Sa période physique est de 8 jours.

Ce traitement a deux indications : l'hyperthyroïdie et le cancer thyroïdien différencié. Il est administré par voie orale, uniquement au sein des services de médecine nucléaire, sous la forme d'une gélule calibrée spécifiquement pour un patient donné et livrée sur commande dans un pot plombé (voir figure 16.2). Le traitement de l'hyperthyroïdie est réalisé avec de faibles activités (le plus souvent < 740 MBq) et peut ainsi être délivré à des patients en ambulatoire (le patient peut rentrer chez lui après l'administration de la gélule). En revanche, le traitement des patients avec un cancer thyroïdien nécessite des activités beaucoup plus importantes, de l'ordre de 1100 à 3700 MBq, délivrées lors d'une courte hospitalisation de 48 à 72 heures.

L'élimination de l'iode non fixé se fait essentiellement par les urines et la période biologique varie en fonction du type de pathologie traitée : environ 6 jours pour une hyperthyroïdie (captation et rétention importantes de l'iode dans la glande thyroïde) contre seulement 24 à 48 heures pour les patients atteints de cancer thyroïdien, le traitement intervenant après thyroïdectomie totale. Les effets secondaires sont rares car l'iode, s'il peut être capté par certaines glandes exocrines (salivaires, lacrymales, etc.), est uniquement stocké dans les cellules thyroïdiennes, ce qui en fait un traitement très spécifique. L'émission γ permet la détection des foyers de fixation grâce à la réalisation systématique d'une scintigraphie dite « post-thérapeutique » entre J3 et J5 de l'administration de la gélule. C'est un traitement peu coûteux et très efficace. Il contribue au bon pronostic de ce cancer en permettant la guérison complète des formes métastatiques chez un tiers des patients, notamment s'ils sont jeunes, avec des métastases de petite taille [1], efficacité à l'heure actuelle inégalée pour un traitement systémique de cancer solide métastatique.

Lutécium 177

Le lutécium (ou lutétium) est un élément chimique de la famille des lanthanides (terres rares) de numéro atomique 71. Son dérivé isotope, le lutécium 177 (ou Lu-177), se désintègre en hafnium 177 avec une demi-vie de 6,7 jours et un mode de désintégration β– (0,4971 MeV d'énergie maximale à 78,6 %). Il possède un parcours moyen dans les tissus de 0,7 mm et, lors de sa désintégration, il existe une émission de particules γ permettant une imagerie scintigraphique post-thérapeutique.

Deux médicaments radiopharmaceutiques utilisant le Lu-177 sont actuellement disponibles en France : le 177Lu-DOTATATE (Lutathera®), médicament ciblant les tumeurs neuroendocrines [2] et disposant d'une autorisation de mise sur le marché depuis 2017, et le 177Lu-PSMA-617, disposant d'une autorisation temporaire d'utilisation pour traiter les cancers de la prostate [3]. Contrairement à l'iode qui est son propre vecteur, le lutécium 177 doit être attaché à la molécule vectrice de manière forte et stable dans le temps. On utilise pour cela un chélateur, le plus souvent le DOTA (tetraxetan), qui est lui-même relié à la molécule vectrice. Avant de réaliser ces traitements, il faut valider l'expression suffisante des cibles par une imagerie, le plus souvent TEP, à l'aide de l'émetteur gallium-68 (68Ga-DOTATOC ou 68Ga-DOTATATE). Le 177Lu-DOTATATE a pour cible les récepteurs à la somatostatine, qui sont habituellement surexprimés dans les tumeurs neuroendocrines digestives bien différenciées. Pour le cancer de la prostate, il s'agit d'une glycoprotéine transmembranaire, le PSMA (prostate-specific membrane antigen), surexprimé dans les cancers prostatiques évolués. Ces traitements ont montré une efficacité sur le contrôle de la progression tumorale, mais ils ont également un impact positif sur la qualité de vie des patients (douleurs, diarrhées, etc.). Les schémas de traitement sont standardisés : le patient reçoit des injections intraveineuses d'activités fixes de 7,4 GBq toutes les 8 semaines pour les tumeurs neuroendocrines (au maximum 4 injections), ou toutes les 6 semaines pour le cancer de la prostate (au maximum 4 injections). Une courte hospitalisation peut être proposée, mais la tendance future sera de délivrer ces traitements en ambulatoire, les contraintes de radioprotection étant moins importantes qu'avec l'iode 131. Une attention particulière est apportée au risque d'extravasation (passage du produit en dehors de la veine) lors de l'injection.

Ces traitements sont en général bien supportés ; les effets secondaires sont liés à la biodistribution du médicament (excrétion et présence des cibles sur certains tissus non tumoraux). En particulier, on note fréquemment une toxicité hématologique (variation des paramètres sanguins circulants), modérée et transitoire avec le 177Lu-DOTATATE, plus fréquente et profonde avec le 177Lu-PSMA. Le patient est donc surveillé régulièrement en cours de traitement. Une imagerie post-thérapeutique scintigraphique est habituellement réalisée après les injections ; elle permet de valider la bonne captation par les tumeurs du médicament radiopharmaceutique voire de calculer la dose absorbée.

Radiothérapie interne sélective (RIS)

La RIS ou radio-embolisation est à la frontière de la radiologie interventionnelle et de la médecine nucléaire thérapeutique, utilisée dans le traitement local des cancers du foie. Elle consiste en l'injection intra-artérielle hépatique de microsphères chargées d'yttrium 90 (90Y). L'yttrium 90 est un émetteur β– pur de haute énergie (2200 keV) avec un parcours moyen de 2,5 mm, permettant d'irradier la tumeur en préservant le foie sain péritumoral. Sa période physique est de 64,2 heures. Ce traitement nécessite un certain nombre d'étapes préalables et une collaboration étroite entre l'équipe de radiologie interventionnelle, en charge de cathétériser de façon ultra-sélective l'artère hépatique par abord fémoral, et le médecin nucléaire, en charge de l'administration par ce microcathéter des microsphères radiomarquées. Une scintigraphie préthérapeutique est systématiquement réalisée. Elle permet notamment de s'assurer de l'absence de shunt hépato-pulmonaire trop important (risque d'irradiation pulmonaire). L'yttrium 90 n'émettant pas de rayonnement γ, cette phase d'imagerie préalable est réalisée avec des macro-agrégats d'albumine marqués au Tc-99m. Cette approche endovasculaire est récente, encore en cours d'évaluation, mais pourrait avoir une efficacité en termes de contrôle du volume tumoral dans plus de 60 % des cas [4].

Essentiel à retenir

• La radiothérapie interne vectorisée (RIV) utilise des sources radioactives non scellées rendant son utilisation très réglementée.
• La RIV est très spécifique d'un type cellulaire.
• La RIV est intéressante pour les cibles disséminées (métastases) et de petite taille. Elle est plus assimilable à un traitement de type systémique que focal.
• Un ciblage des récepteurs et de la captation du traceur est souvent nécessaire : c'est la notion de théranostique.
• Les mesures de radioprotection sont spécifiques, nécessitant notamment de garder les patients dans les premières heures ou les premiers jours après l'administration du traitement dans un service de médecine nucléaire, en particulier pour recueillir leurs urines (gestion des effluents).

 

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by Christophe Nioche

Les fondamentaux - Chapitre 15 - Radiologie interventionnelle

P. Chabrot

Plan du chapitre

• Introduction
• Consultation pré-interventionnelle
• Modalités de guidage
• Techniques élémentaires
• Conclusion

Objectifs

• Savoir décrire les grandes classes de gestes d’imagerie thérapeutique.
• Connaître le principe des différentes modalités de guidage.
• Connaître les avantages et limites des techniques d’imagerie thérapeutique.

Introduction

Les différentes techniques d’imagerie sont très largement connues pour leur utilisation diagnostique : l’échographie, la radiographie conventionnelle, l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la tomodensitométrie (TDM) et la médecine nucléaire interviennent dans le diagnostic et le suivi de nombreuses pathologies. Même si le volet thérapeutique de ces techniques existe depuis leurs débuts, il a connu un large développement ces dernières années. Le déploiement de l’imagerie interventionnelle dans des champs d’application très larges lui confère désormais une place incontournable dans la prise en charge thérapeutique des patients. En médecine nucléaire, la radiothérapie vectorisée repose sur l’utilisation de sources radioactives non scellées concentrées vers une cible principale selon différentes techniques (métabolique, immunologique, liaison peptidique) permettant une destruction tissulaire ciblée (voir chapitre 16). La radiologie interventionnelle représente la réalisation d’actes médicaux sous contrôle radiologique. Les différentes modalités d’imagerie, présentes dans la plupart des services de radiologie, permettent d’accéder à une cible par voie percutanée ou endovasculaire pour y délivrer différents matériaux, agents chimiques ou physiques. Les radiologues sont formés à la réalisation des actes simples (biopsies, ponctions, drainages). Les actes intermédiaires ou complexes (embolisations, infiltrations, ablations tumorales, cimentoplasties, revascularisations) sont réalisés par des radiologues formés spécifiquement en radiologie interventionnelle dans des structures spécialisées.

Selon le geste réalisé et la cible à atteindre, la modalité d’imagerie adaptée est choisie par le radiologue : échographie, fluoroscopie, TDM, IRM ou combinaison de plusieurs d’entre elles.

La finalité peut être diagnostique (biopsie et analyse histologique) ou thérapeutique (destruction tumorale, contrôle de la douleur ou de saignements, etc.). Elle peut concerner différents champs d’application (cancérologie, traumatologie, affections cardiovasculaires, inflammatoires, traitement de la douleur, etc.) et toutes les localisations anatomiques.

L’utilisation de techniques peu invasives a permis d’élargir les indications aux patients fragilisés, de développer les prises en charge ambulatoires et de raccourcir les durées d’hospitalisation et de convalescence.

Les actes sont réalisés sous anesthésie locale le plus souvent, ou parfois sous anesthésie générale lorsqu’une immobilité parfaite est requise, comme en pédiatrie chez les jeunes enfants.

Consultation pré-interventionnelle

La consultation est un temps essentiel de la relation entre le patient et son médecin radiologue. Durant ce temps privilégié, ils établissent une relation contractuelle singulière. Il permet de colliger les informations nécessaires à la réalisation du geste, d’informer le patient sur l’évolution naturelle de la maladie, les bénéfices attendus du geste, les modalités de suivi et d’évaluation, la fréquence et la gravité des complications potentielles (en abordant spécifiquement les plus fréquentes et les plus graves). L’explication exposera les différentes techniques alternatives et précisera la place du geste dans la stratégie globale de prise en charge.

Au décours de la consultation, les risques hémorragiques et infectieux, le contrôle de la douleur, les modalités de surveillance et d’hospitalisation seront clairement établis.

Modalités de guidage

Le principe général repose soit sur le prélèvement, soit sur l’administration à distance d’une énergie (radiofréquence, micro-ondes, etc.), d’un matériel (stent, coil, colle, etc.) ou d’un médicament (chimiothérapie, anti-inflammatoire, etc.) au niveau d’une cible. Pour atteindre cette cible, différentes techniques d’imagerie peuvent être utilisées seules, en association ou combinées avec des techniques d’assistance au guidage.

Échographie

L’utilisation des ultrasons permet de bénéficier d’une imagerie non irradiante et de suivre la progression du matériel en temps réel. Par exemple, lors de la réalisation d’une biopsie échoguidée, le trajet de l’aiguille est visualisé depuis l’entrée à la peau jusqu’à l’entrée dans la cible. Les limites de cette technique sont les obstacles au franchissement des ultrasons (air, os, complexité du trajet, etc.). La facilité de mobilisation des appareils portatifs et le faible coût en font une technique privilégiée pour toutes les cibles superficielles.

Fluoroscopie

L’utilisation des rayons X permet la visualisation en temps réel des éléments radio-opaques (aiguilles, produit de contraste, etc.). Les rayons X sont notamment utilisés pour les techniques interventionnelles vasculaires de revascularisation et d’embolisation, permettant le suivi des cathéters et des guides intravasculaires. Les limites reposent sur l’exposition aux rayonnements ionisants proportionnelle à la durée d’exposition. Le coût reste limité et l’accessibilité favorable sous réserve de la mobilisation du patient dans une salle dédiée.

TDM

La TDM fait également appel à l’utilisation des rayons X. Elle permet, grâce à une bonne résolution spatiale et de contraste, d’accéder à des cibles profondes ou inaccessibles en fluoroscopie ou échographie (os, poumon, etc.). Toutefois, cette technique est limitée par une exposition aux rayonnements ionisants plus importante et par le caractère différé du repérage, qui ne se déroule plus en temps réel comme en échographie ou en fluoroscopie. En imagerie en coupe, l’image acquise sert à planifier un trajet, puis l’opérateur place son aiguille selon le trajet préétabli et réalise le contrôle dans une troisième étape. Ces étapes sont répétées jusqu’à atteindre la cible. Le coût reste modéré et le développement des équipements dédiés à la radiologie interventionnelle en a amélioré l’accès.

IRM

L'IRM offre une bonne résolution en contraste, et des données fonctionnelles comme des cartographies de température, utilisées dans les techniques de destruction tissulaire pour éviter les lésions des structures de voisinage. Bien que non irradiante, cette technique a des contraintes d’environnement : utilisation de matériel amagnétique, faible diamètre du tunnel. Le faible nombre de machines, notamment dédiées à la radiologie interventionnelle (aimant ouvert), en fait une technique difficile d’accès et qui reste coûteuse.

Guidage multimodal et outils d’assistance

Les développements informatiques et en traitement du signal ouvrent la possibilité de superposer plusieurs modalités d’imagerie en associant notamment une imagerie en temps réel (échographie ou fluoroscopie) à une imagerie en coupe (TDM, IRM), facilitant la visualisation de la cible et du trajet. Des dispositifs d’assistance au guidage ont été développés pour visualiser, selon l’orientation de l’aiguille au point d’entrée, le trajet potentiel, donnant ainsi accès à des balistiques (trajet jusqu’à la cible) complexes tout en sécurisant les structures potentiellement à risque de perforation (tube digestif, poumon) ou de plaie (uretères, vaisseaux).

Techniques élémentaires

Les différentes techniques de radiologie interventionnelle concernent l’ensemble des localisations anatomiques et ont un vaste champ applicatif. Nous pouvons schématiquement distinguer les techniques percutanées des techniques endovasculaires.

Radiologie interventionnelle percutanée

Le principe général repose sur l’accès distant à une cible à partir d’un point d’entrée cutané selon une balistique prédéfinie, repérée salon une modalité de guidage adapté. Cette stratégie peut être déclinée pour atteindre différentes finalités.

• Les cytoponctions et les biopsies consistent en la réalisation d’un prélèvement d’un fragment tissulaire. Elles sont réalisées le plus souvent sous anesthésie locale à l’aide d’aiguilles spécifiques. Les prélèvements font ensuite l’objet d’analyses complémentaires (histologie, bactériologie, etc.).
• Les drainages consistent en la ponction d’une cavité et la mise en place d’un drain pour en assurer la vidange. Selon la localisation et la nature du liquide, des sondes d’un calibre plus ou moins important peuvent être utilisées. Le drainage d’abcès a réduit drastiquement le nombre d’interventions chirurgicales. Un drainage des cavités pyélocalicielles rénales (néphrostomie) est possible pour dériver les urines au-dessus d’un obstacle urinaire. Il est également possible d’utiliser les techniques de guidage radiologique pour mettre en place une sonde pour remplir une structure. Ainsi, la mise en place d’une sonde au sein de l’estomac (gastrostomie) est utilisée pour des programmes de renutrition.
• Les infiltrations et neurolyse (figure 15.1) consistent en l’injection d’un agent pharmacologique dans une zone cible précise (cavité articulaire, périphérie de plexus ou racines nerveuses, etc.). Il peut s’agir d’anti-inflammatoires, d’anesthésiques locaux, voire de dérivés d’alcool pour assurer la destruction d’une structure algique et diminuer les douleurs du patient.

• Les destructions tumorales percutanées (figure 15.2) regroupent différentes techniques reposant sur la délivrance d’une énergie au sein de la tumeur pour entraîner sa destruction. Les plus utilisées reposent sur des techniques modifiant la température : nécrose par augmentation de température (radiofréquence, micro-ondes, laser, ultrasons focalisés) ou au contraire par le froid (cryoablation). Plus récentes, des techniques normothermes sont mises en œuvre et délivrent une différence de potentiel modifiant la perméabilité membranaire (électroporation) pouvant entraîner la mort cellulaire par hydrolyse.

• Les consolidations osseuses (figure 15.3) consistent en l’injection d’agents chimiques (cimentoplastie) ou mécaniques (vissage, matériel intravertébral, etc.) dans une lésion osseuse (tassement traumatique ou métastase). Ces éléments permettent un contrôle rapide de la douleur et une amélioration fonctionnelle importante sans recours à une chirurgie.

Radiologie interventionnelle endovasculaire

Cette technique utilise un repérage fluoroscopique permettant de suivre du matériel inséré par voie intravasculaire (guide, sonde, ballon, etc.). La finalité peut être le traitement d’une lésion vasculaire (rétrécissement ou saignement), mais aussi l’administration d’agents pharmacologiques au sein d’un parenchyme. L’évolution des techniques d’imagerie, la miniaturisation des outils de cathétérisme et le développement des dispositifs implantables (stent et agent d’embolisation) placent les traitements endovasculaires le plus souvent en première intention des gestes thérapeutiques de nombreuses affections (tableau 15.1). Les principales limites sont la possibilité d’obtenir un accès à la lésion cible, la dose délivrée et la quantité de produit de contraste nécessaire au traitement des lésions complexes.

• Les revascularisations (figure 15.4) permettent de restaurer le calibre normal d’un vaisseau à partir d’une dilatation par un ballon d’angioplastie. Elles peuvent être associées à la mise en place dans un stent. L’utilisation de stent couvert restaure l’étanchéité vasculaire, notamment en cas de traumatisme ou d’anévrisme. Ce geste peut être proposé devant une artériopathie des membres inférieurs, des sténoses des artères digestives en cas d’angor mésentérique, des sténoses veineuses en cas de compression tumorale, d’anévrismes de l’aorte.

• Les embolisations (figures 15.5 et 15.6) consistent, à l’inverse, à réaliser l’occlusion d’un vaisseau ou d’une lésion vasculaire (plaie, saignement tumoral, anévrisme, malformation artérioveineuse). La diversité des agents d’embolisation permet de couvrir une large gamme de traitement. Il peut s’agir d’éléments temporaires ou définitifs, mécaniques particulaires liquides, inertes ou associés à des agents ayant leur action propre. Ils peuvent être associés à des agents pharmacologiques, notamment chimiothérapie pour combiner l’efficacité de l’ischémie tumorale avec celle des cytostatiques de chimiothérapie, ou particules radioactives pour réaliser une radiothérapie interne.

• Les prélèvements vasculaires ciblés sont réalisés à partir du cathétérisme des veines de drainage de glandes endocrines (surrénales, pancréas, parathyroïdes, hypophyse, ovaires) pour dosage hormonal afin de préciser une éventuelle anomalie de sécrétion.
• Les accès vasculaires sont obtenus à partir d’une ponction échoguidée du vaisseau cible et mise en place d’un dispositif adéquat : cathéter périphérique ou central, chambre implantable.
• La récupération de corps étranger (figure 15.7) : des lassos ou pinces intravasculaires ont été développés pour extraire différents éléments ayant migré dans la circulation (fragment de cathéter, guide, implant contraceptif).

Tableau 15.1 - Liste non exhaustive d’indications de traitement en radiologie interventionnelle endovasculaire.

	Indication	Cible
Embolisation	Hémorragie de la délivrance	Artères utérines
	Fibromes utérins	Artères utérines
	Anévrismes	Artères cérébrales, digestives, iliaques, bronchiques, aorte
	Hypertrophie bénigne de la prostate	Artère prostatique
	Malformations vasculaires (malformations artérioveineuses, fistules, etc.)	Artère afférente à la malformation
	Tumeurs hépatiques, rénales, autres	Artères hépatiques, rénales
	Hémorroïdes, varices pelviennes, varicocèles	Artères ou veines pelviennes
Revascularisation	Artériopathie oblitérante des membres inférieurs	Artères iliaques, fémorales, poplitée, aorte
	Sténose des troncs supra-aortiques	Carotides
	Angor mésentérique	Artères mésentériques

Conclusion

L’imagerie thérapeutique a connu un essor récent considérable. Les améliorations technologiques, l’individualisation de services de radiologie interventionnelle et la formation des radiologues contribuent au déploiement de ces techniques. Leur efficacité en fait un traitement curatif ou adjuvant, dont l’indication est posée en concertation pluridisciplinaire.

Essentiel à retenir

• La radiologie interventionnelle recouvre l’ensemble des actes médicaux réalisés sous contrôle radiologique.
• Les modalités d’imagerie permettant de réaliser des gestes sous contrôle radiologique sont l’échographie, la radioscopie, l’IRM et la TDM. Elles sont présentes pour la plupart dans les services de radiologie. Elles permettent d’accéder à une cible à l’intérieur du corps soit par voie percutanée, soit par voie endovasculaire pour y délivrer différents matériaux, qu’il s’agisse d’agents chimiques ou physiques.
• Les radiologues sont formés à la réalisation des actes simples (biopsies, ponctions, drainages). Les actes intermédiaires ou complexes (embolisations, infiltrations, ablations tumorales, cimentoplasties, revascularisations) sont réalisés par des radiologues formés spécifiquement en radiologie interventionnelle dans des structures spécialisées.

 

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by Christophe Nioche

Les fondamentaux - Chapitre 14 - Coûts des examens de radiologie et de médecine nucléaire en France

V. Hazebroucq et J.-P. Beregi

 

Quatre-vingts millions d'actes d'imagerie sont réalisés en France chaque année pour des patients ambulatoires (c'est-à-dire non hospitalisés), pour un coût total d'environ 6 milliards d'euros. Le prix moyen d'un examen, toutes techniques confondues, est d'environ 57 euros par acte, et varie selon la technique d'imagerie, ainsi que le mode de tarification :

• pour une majeure partie des examens, le tarif de prise en charge par l'assurance maladie8.8. des actes définis à la classification commune des actes médicaux (CCAM) englobe la rémunération « intellectuelle » du médecin et l'ensemble des « coûts de la pratique », c'est-à-dire la rémunération des personnels techniques et de secrétariat, les frais d'acquisition, d'entretien et de fonctionnement des appareillages et des locaux, les consommables, le chauffage, l'électricité, le système d'information et d'archivage, la téléphonie, l'assurance du cabinet et de responsabilité civile professionnelle, etc. ;
• pour la tomodensitométrie (TDM), l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomographie par émission de positons (TEP), un double système de prise en charge a été établi, distinguant un « forfait intellectuel » versé au médecin – ou à l'employeur du médecin en cas de salariat – pour rémunérer l'acte médical et un « forfait technique » versé à l'exploitant de l'appareil pour financer l'ensemble des frais engagés pour la réalisation de l'examen.

La figure 14.1 résume les coûts moyens des examens par technique, en distinguant, le cas échéant, les tarifs des actes intellectuels de ceux des forfaits techniques [1].

Le tableau 14.1 indique, pour information, le tarif réel « opposable » de la prise en charge de quelques actes d'imagerie parmi les plus fréquents (hors suppléments d'honoraires).
Tableau 14.1  - Tarifs opposables d'une sélection d'actes d'imagerie diagnostique en France.

Nature de l'examen	Coût de l'acte ou de l'acte intellectuel
Radiographie thorax simple	21 €
Radiographie thorax – gril costal	45 €
Radiographie mains/poignets	20 €
Radiographie genou	23 €
Radiographie bassin et coxofémorales	31 €
Radiographie rachis cervical (trois incidences ou plus)	41 €
Radiographie rachis lombaire	46 €
Mammographie bilatérale	66 €
Échographie mammaire	42 €
Échographie thyroïdienne	35 €
Échographie abdominale ou pelvienne	52 €
Échographie abdominopelvienne	76 €
TDM 1 territoire anatomique (cervical, thoracique, face, encéphale, rachis, etc.)	25 €
TDM 2 territoires anatomiques (abdominopelvien, sans et/ou avec contraste, etc.)	51 €
TDM 3 territoires anatomiques ou plus, uniquement pour la cancérologie	76 €
IRM quel que soit le territoire anatomique, hors membres (cérébrale, thorax, cou, cœur, sein, abdomen ou abdominopelvien, rachis, etc.)	69 €
IRM d'un segment de membre, supérieur ou inférieur	55 €
Scintigraphie myocardique	470 €
Scintigraphie pulmonaire	360 €
Scintigraphie osseuse	170 €
Scintigraphie thyroïdienne	110 €
TEP au 18F-FDG	90 € + forfait technique (550 ou 1000 €)

Données CCAM de janvier 2017 ; il s'agit d'exemples de tarifs de base, variables en fonction des détails techniques de réalisation et de l'application possible de divers modificateurs ; ils sont arrondis à l'euro le plus proche.

Les dépenses de santé pour les examens de radiologie et de médecine nucléaire peuvent être placées en regard des coûts liés au transport sanitaire pour les soins de ville et les soins hospitaliers prescrits par les professionnels de santé, qui s'élèvent à environ 4 milliards d'euros pour l'année 2017, avec une croissance de l'ordre de 4,8 % par an. La réglementation par les autorités de santé des coûts liés au transport sanitaire n'est pas moins nécessaire pour l'économie globale des dépenses de santé que celle des examens de radiologie et de médecine nucléaire.

Enfin, il n'est sans doute pas indifférent de relever, avec l'économiste Frédéric Bizard [2], que les tarifs unitaires des examens d'imagerie sont en France nettement inférieurs à ceux pratiqués en Suisse, ou en Belgique ainsi qu'à la moyenne européenne, bien qu'assez comparables à ceux de l'Allemagne.

Ces différences tarifaires contribuent à expliquer le nombre plus élevé d'actes par appareil, ou par milliers d'habitants par rapport aux pays cités ci-dessus, et posent de réelles questions de fond sur la pertinence et la qualité de ces actes, ainsi que sur la qualité de vie au travail des professionnels.

Lors d'actes de radiologie réalisés pendant une hospitalisation dans un hôpital public, ces actes sont alors inclus dans un groupement homogène de séjour (GHS). Le prix du GHS est défini en fonction de la pathologie, des comorbidités et des actes réalisés dont les actes de chirurgie. Les actes de radiologie n'influent en général pas sur le prix du GHS payé à l'établissement. En radiologie interventionnelle et parfois lors d'un bilan diagnostique, un séjour en hospitalisation de jour de radiologie peut être proposé par l'établissement.

Des consultations médicales sont réalisées par les radiologues ou les médecins nucléaires, soit avant un acte de radiologie interventionnelle, soit après un acte diagnostique pour une pré-annonce ou pour une conduite à tenir.

Comprendre la nécessité de régulation et de contrôle des flux des demandes d'examens d'imagerie fait partie aujourd'hui de la formation des futurs médecins. Les efforts portent sur l'enseignement des indications des examens d'imagerie dans le but avoué de privilégier la qualité et l'efficience au volume. Plutôt que des demandes d'actes, l'approche par les soins radiologiques apportés aux patients, les consultations pour le patient ou les avis pour le correspondant sont aujourd'hui des organisations qui permettent de fluidifier les parcours.

Références
[1] L'imagerie médicale en France, un atout pour la santé, un atout pour l'économie. Livre blanc du Conseil professionnel de la radiologie française (G4 Rx), Paris novembre 2016, disponible sur : http://livreblancimagerie.fr/.
[2] Bizard F. L'imagerie médicale dans huit pays européens. Brochure éditée par la Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR).

 

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by Christophe Nioche

Les fondamentaux - Chapitre 13 - Demande et compte-rendu des examens d'imagerie

J.-P. Beregi et F. Le Jeune

Plan du chapitre

• Demande des examens d'imagerie
• Introduction
• Notion de pertinence
• Résumé clinique
• Compte-rendu des examens d'imagerie
• Introduction
• Évolution des comptes-rendus de radiologie et de médecine nucléaire
• Annonce du résultat
• Conclusion

Demande des examens d'imagerie

Objectif

• Connaître les principaux éléments d'une demande d'examen d'imagerie.

Introduction

Les notions de justification, d'optimisation et de responsabilité pour la réalisation des actes d'imagerie utilisant les rayonnements ionisants ont été abordées dans le chapitre 6. Elles peuvent théoriquement être étendues à l'ensemble des actes d'imagerie (échographie et IRM) car elles permettent, dans un souci d'efficience, de structurer la prise en soin des malades.

Dans l'ensemble du chapitre, quand l'expression « imagerie médicale » est utilisée, elle inclut l'ensemble des actes diagnostiques de radiologie et de médecine nucléaire.

Notion de pertinence

La demande d'examen est un document écrit qui constitue la base de la relation entre le médecin demandeur et le radiologue ou le médecin nucléaire. Le radiologue ou le médecin nucléaire est le médecin prescripteur car c'est lui qui prescrit le protocole d'examen aux manipulateurs et qui est responsable du bon choix d'un examen vis-à-vis du patient (le terme de médecin prescripteur est utilisé dans le texte suivant pour désigner le radiologue ou le médecin nucléaire).
Le médecin demandeur justifie la réalisation de l'examen en indiquant le contexte clinique et les antécédents, en explicitant les hypothèses diagnostiques. La demande d'examen doit poser une question à laquelle l'examen d'imagerie doit tenter de répondre. Cette demande doit être compréhensible pour le médecin prescripteur qui confirme la légitimité de l'examen. Les résultats doivent avoir un impact sur la prise en charge du patient, en modifiant par exemple la thérapeutique ou la conduite à tenir.

La demande d'examen doit également apporter au médecin prescripteur les éléments nécessaires à la réalisation dans les conditions optimales de l'examen demandé. Le médecin prescripteur pourra ainsi juger des éventuelles contre-indications absolues ou relatives à la réalisation de l'examen ou à l'injection d'un produit de contraste (iodé, gadoliné, CO2, traceurs, etc.).

Les renseignements apportés dans la demande lui permettront également d'adapter au mieux l'examen réalisé, en proposant parfois un autre examen, ou en adaptant le protocole de réalisation de l'examen à la maladie recherchée.

Il est important de préciser si des examens antérieurs ont été réalisés et leurs résultats ; l'accès aux antériorités est fondamental, notamment en cancérologie, pour analyser les critères morphologiques, métaboliques ou fonctionnels attestant de l'évolutivité ou non de la pathologie.

La demande comporte aussi un délai souhaité pour la réalisation de l'examen et l'urgence doit être justifiée. Un guide d'Aide à la demande des examens de radiologie et d'imagerie médicale (ADERIM, consultable à l'adresse : https://aderim.radiologie.fr/home) a été édité par la Société française de radiologie. Un guide du « bon usage » des examens d'imagerie (http://gbu.radiologie.fr/) a été édité par les sociétés savantes de radiologie et de médecine nucléaire. Ces guides précisent les examens à réaliser, leur délai, en fonction des symptômes ou des pathologies suspectées.

La notion de pertinence est complexe à définir. Elle peut se résumer ainsi : le bon examen est celui réalisé au bon moment, pour le bon patient, avec la bonne technique, pour une bonne indication.

Il est souvent difficile pour le demandeur de connaître le bon examen à réaliser, car les indications varient en fonction des innovations technologiques, de la disponibilité des appareils et des radiopharmaceutiques ainsi que de l'expérience des équipes. Il est souvent nécessaire que le médecin demandeur contacte le médecin prescripteur pour échanger avec lui sur la problématique posée par le patient ; ensemble, ils décideront la meilleure stratégie pour avancer dans le diagnostic, le dépistage, le suivi, les traitements, dont un éventuel acte de radiologie interventionnelle.

Les radiologues et les médecins nucléaires effectuent également des consultations de radiologie interventionnelle ou des consultations de second avis (ou d'expertise) et des consultations préthérapeutiques. Les examens d'imagerie réalisés à la suite des demandes peuvent ainsi être organisés et programmés.

Rédaction de la demande d'examen

Une demande d'examen d'imagerie doit comporter les éléments suivants :

• type d'acte demandé : radiographie, tomodensitométrie (TDM), imagerie par résonance magnétique (IRM), scintigraphie, TEP-TDM, actes de radiologie interventionnelle ;
• l'organe ou le processus à étudier ;
• la localisation du côté si indiquée ;
• l'identification du patient :
• nom ;
• prénom ;
• date de naissance ;
• adresse.

Résumé clinique

Le résumé clinique comprend :

• le tableau clinique du patient, sa date d'installation, son mode de début brutal ou progressif, son mode évolutif ;
• les affections associées et les traitements en cours : recherche de diabète ou d'interactions médicamenteuses avant certains examens de médecine nucléaire ;
• les antécédents du patient :
  • hypothèses diagnostiques : les hypothèses diagnostiques et la question à laquelle l'examen doit répondre ;
  • contre-indications : les contre-indications éventuelles à la réalisation de l'examen ou à l'injection d'un produit de contraste. Exemples : grossesse, allaitement, présence d'un pacemaker (pour les IRM), réaction allergique lors d'une injection antérieure d'un produit de contraste ou altération de la fonction rénale, etc. Pour un acte de radiologie interventionnelle, la prise de médicaments anticoagulants ou antiagrégants et les troubles de la crase sanguine doivent être indiqués ;
  • état clinique du patient : la coopération prévisible du patient pour les examens nécessitant une immobilité parfaite ; la nécessité de réaliser l'examen au lit (pour une radiographie ou une échographie) ; patient en ambulatoire ou nécessité de prévoir un brancardage.
• nom du médecin demandeur, numéro de téléphone, signature, permettant au médecin prescripteur de le contacter soit pour préciser un élément avant la réalisation de l'acte, soit pour l'informer du résultat si celui-ci implique un traitement immédiat ou une information modifiant le parcours du patient.

Le médecin demandeur et le prescripteur s'engagent à informer le patient des modalités de réalisation, des résultats attendus et des possibles complications de l'examen demandé.
Une attestation écrite du consentement du patient est recommandée avant l'examen, attestant sa bonne compréhension, son accord et l'absence de contre-indication.

Compte-rendu des examens d'imagerie

Objectif

• Connaître les principaux éléments d'un compte-rendu d'examen d'imagerie.

Introduction

Le compte-rendu de radiologie ou de médecine nucléaire fait partie intégrante de l'acte d'imagerie ; il est indispensable et obligatoire. Il est une trace médico-légale de la consultation en radiologie ou en médecine nucléaire. Il s'intègre dans un parcours patient et doit obligatoirement conduire à orienter les soins du patient en l'informant. Le patient décide de communiquer les résultats au médecin demandeur ou à un autre médecin de son choix. Éventuellement, le compte-rendu peut être communiqué à d'autres médecins en cas d'urgence.

L'annonce du résultat et les propositions de prise en soin ultérieures font partie des obligations pour les radiologues et médecins nucléaires.

Structuration d'un compte-rendu de radiologie/médecine nucléaire

Le compte-rendu est organisé en différentes parties:

• Titre du compte-rendu : type d'acte réalisé.
• Identification du patient.
• Date de réalisation de l'examen,
• Nom du médecin demandeur,
• Indication : résume le contexte et la question clinique.
• Technique et protocole :
  • données techniques de la machine utilisée, date d'installation,
  • principes techniques de réalisation de l'examen d'imagerie : zones anatomiques explorées, modalités d'acquisition,
  • si une injection a été nécessaire, avec quel agent diagnostique et à quel temps l'acquisition a été réalisée (artériel, veineux ou parenchymateux). Radiopharmaceutique utilisé/mode d'administration/activité injectée,
  • si un matériel implantable a été utilisé, le numéro de lot doit être présent, permettant de tracer le dispositif médical,
  • dosimétrie : pour les examens utilisant les rayonnements ionisants : produit dose × longueur (PDL en mGy·cm) si TDM et produit dose × surface (PDS en mGy·cm2) pour les radiographies,
  • dates des examens comparatifs.
• Résultats :
  • description de l'ensemble des constatations faites par le radiologue ou le médecin nucléaire avec la description des signes positifs, c'est-à-dire les éléments pathologiques, et des signes négatifs pertinents ou les variantes du normal,
  • dans le cas d'une fixation pathologique de certains traceurs, on note l'intensité de fixation par un indice SUV (standardized uptake value) fourni automatiquement par les logiciels qui permet de suivre l'évolution des anomalies sous traitement,
  • les anomalies sont décrites en fonction de leur localisation anatomique et avec des termes de séméiologie d'imagerie.
• Conclusion :
  • résume les points majeurs de la description des résultats et donne une conclusion clinique qui répond à la question posée par le demandeur en proposant des hypothèses diagnostiques,
  • le médecin peut suggérer des explorations complémentaires ou une nécessité d'une prise en soin médicale, chirurgicale ou en radiologie interventionnelle.
  • Nom du médecin radiologue ou nucléaire, signature.

Évolution des comptes-rendus de radiologie et de médecine nucléaire

Dans les années à venir les comptes-rendus de radiologie et de médecine nucléaire sont amenés à évoluer, allant vers plus de standardisation et de précision.

• L'utilisation de comptes-rendus à structure type, voire de comptes-rendus informatisés dans certains cas est amenée à se généraliser. Ceux-ci participent à l'effort d'harmonisation et d'homogénéisation des pratiques et contribuent à améliorer la qualité.
• Les comptes-rendus d'imagerie sont souvent descriptifs. En plus des données descriptives, des données quantitatives, morphologiques ou fonctionnelles sur l'organe étudié ou sur des marqueurs de l'état général du patient peuvent actuellement être fournies. Ces données sont appelées radiométrie. Elles permettent notamment :
• une surveillance dans le temps avec des critères quantitatifs, par exemple l'étude du volume d'une lésion tumorale avec des scores étudiant l'efficacité d'un traitement,
• une comparaison à des populations types, par exemple des marqueurs de risque cardiovasculaire, d'ostéoporose ou de sarcopénie ou des bases de données de volontaires sains pour évaluer la fixation du traceur chez un patient par rapport aux variations physiologiques liées à l'âge.

La radiologie et la médecine nucléaire sont également considérées comme des « producteurs de données » permettant de constituer des bases de données importantes, accessibles à des traitements statistiques par des logiciels d'intelligence artificielle, ou à des analyses de l'image par des techniques de radiomique (technique fondée sur l'exploration d'un très grand nombre de paramètres quantitatifs à partir d'images radiologiques corrélés aux examens clinique et biologique permettant de proposer de nouveaux biomarqueurs diagnostiques, pronostiques ou prédictifs), ouvrant ainsi une voie vers l'imagerie personnalisée et prédictive.

Annonce du résultat

Le médecin radiologue ou médecin nucléaire a l'obligation de s'impliquer dans le suivi du patient pour lequel un examen d'imagerie a été réalisé. Le devoir d'information s'impose après tout examen d'imagerie. Au-delà de la délivrance de l'information, il doit s'assurer de la bonne compréhension par le patient (ou à défaut par son entourage) des résultats et prévoir avec lui la conduite à tenir qui peut être de revoir son médecin, de poursuivre les investigations ou éventuellement de réaliser un geste de radiologie interventionnelle. Il doit s'assurer aussi que ses confrères sont informés des résultats et de la conduite à tenir qui résulte de l'examen réalisé.

Cependant, la consultation en imagerie, à visée diagnostique, est singulière car elle est une rencontre parfois unique entre un patient, pouvant présenter une affection grave, et un médecin, qui n'a souvent que peu de renseignements sur le patient. En effet, pendant le temps restreint de la consultation à l'issue d'un examen d'imagerie, le radiologue ou le médecin nucléaire connaît parfois mal le profil psychologique ou la personnalité du patient, le niveau d'information du patient sur sa pathologie, le degré d'implication de l'entourage, l'historique de ses examens antérieurs et son projet thérapeutique personnalisé.

Des recommandations encadrent le devoir d'information du patient par un médecin. Ainsi, la loi du 4 mars 2002 (article L. 1111-2), code de déontologie médicale 2012, sur le dispositif d'annonce indique que : « Le devoir d'information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser ». Cette information a pour but d'obtenir le consentement libre et éclairé du patient aux actes et traitements proposés. Cependant, ces recommandations sont, par nature, d'ordre général et rien n'est spécifiquement imposé.

La consultation en imagerie médicale peut aboutir à l'annonce d'une mauvaise nouvelle, comme une récidive de cancer, un accident vasculaire cérébral ou des lésions irréversibles du myocarde. Même s'il n'existe pas de « bonne façon » d'annoncer une mauvaise nouvelle, les radiologues et les médecins nucléaires s'appuient au cours de ces consultations d'annonce sur trois principes généraux détaillés dans l'encadré ci-dessous qui permettent d'amener le patient à s'approprier le diagnostic et la prise en charge immédiate.

Les points principaux de la consultation d'annonce d'un résultat d'examen

• Principe 1 : le temps à prendre pour parler avec le patient. Il n'y a pas de temps minimal ou défini pour une consultation. Un temps court peut être vécu comme satisfaisant par le patient à condition de connaître les bases de la communication. On parle davantage ici de disponibilité pour le patient.
• Principe 2 : l'écoute active. Que sait le patient de la pathologie ? Que veut-il savoir ? Souvent, le patient n'est pas en demande d'explications compliquées, mais si l'examen a décelé quelque chose qui explique les symptômes et la conduite à tenir. Dire que l'examen est normal ou pathologique est au final moins important que la conduite à tenir après. Le patient doit se sentir écouté et pris en soin.
• Principe 3 : les bases de la communication. Les mots sont importants (langage verbal) mais moins que l'attitude (langage non verbal) ou l'intonation et la rapidité d'énonciation de votre discours (paraverbal). En voulant rassurer, souvent le médecin augmente l'anxiété. Un endroit calme est préférable à un couloir. La position du médecin par rapport au patient est importante : s'il est assis, vous l'êtes ; s'il est allongé, vous vous mettez à son niveau. Le positionnement à côté de lui est souhaitable, et non en face, vécu comme une opposition. L'information délivrée oralement doit être lente, posée, en délivrant une information simple, répétée, en contrôlant la compréhension par le malade (ratification) et en lui proposant un ou des objectifs à court terme.

Comment conduire un entretien d'annonce de résultats en pratique

L'entretien type contient cinq étapes clés.

1. Bonjour, je suis le Dr Y., médecin dans le service. (Serrer la main renforce le sentiment d'adhésion et de confiance.)
2. C'est moi qui ai pris soin de la réalisation de votre examen. (Notion de soin.)
3. L'examen s'est bien déroulé et j'ai pu avoir toutes les informations nécessaires. (Notion de compétence.)
4. Comment s'est déroulé pour vous cet examen ? (Écoute.)
5. Votre motif de consultation est bien… et l'examen retrouve… L'examen est rassurant/L'examen retrouve une image sur… J'informe votre médecin pour qu'il analyse ce résultat avec l'ensemble de votre dossier… (Je ne vous laisse pas tomber, je m'occupe du suivi, je suis à votre disposition.)

Conclusion

Le radiologue et le médecin nucléaire sont des cliniciens. Le compte-rendu d'un examen d'imagerie est un acte médical obligatoire rédigé en des termes médicaux qui doivent être expliqués au patient lors d'une consultation médicale, idéalement à l'issue de l'examen, par le spécialiste d'imagerie. Ainsi, le radiologue ou le médecin nucléaire ébauche une explication sur la normalité, les anomalies ou sur l'évolution d'une pathologie déjà connue au patient demandeur d'une information sur sa santé. Il le fait sans sortir de son domaine de compétence (par exemple, le diagnostic de certitude d'une tumeur solide relève des résultats d'un examen anatomopathologique) tout en ouvrant des perspectives pour la suite des soins. La communication entre les médecins demandeurs et les spécialistes d'imagerie est primordiale, car elle bénéficie directement au patient par la fluidité des échanges (secrétariat, téléphone, logiciels de demandes d'examen, messagerie) et par la richesse des informations mises en commun.

 

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by Christophe Nioche